李小云

(南京浦口醫(yī)院，江蘇 南京 210031)

3種方法治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的療效比較

李小云

(南京浦口醫(yī)院，江蘇 南京 210031)

目的探討加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的臨床療效。方法將Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者156例隨機(jī)分為3組，A組52例采用加壓鋼板內(nèi)固定治療，B組52例采用交鎖釘內(nèi)固定治療，C組52例采用旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行術(shù)后療效評定，比較3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于A組，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于A組和B組。B組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組。B組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組。結(jié)論加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定均是治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的有效方法，其中旋入式自鎖釘內(nèi)固定的治療效果最好，對患者造成的創(chuàng)傷小，可明顯縮短患者的治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

加壓鋼板內(nèi)固定；交鎖釘內(nèi)固定；旋入式自鎖釘內(nèi)固定；Ⅲ型Pilon脛骨骨折

脛骨骨折是臨床較為常見的一種骨科疾病[1]，由于脛骨淺居皮下且缺乏肌肉覆蓋，發(fā)生骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚而使病情惡化，如不能給予患者及時(shí)有效的治療，可造成不同程度的后遺癥，會(huì)大幅降低患者的膝關(guān)節(jié)功能[2]，顯著降低患者的生活質(zhì)量[3]，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。臨床治療脛骨骨折的有效方法為手術(shù)治療[4]。為了探討加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的臨床療效，筆者選取2010年10月—2013年12月本院診治的Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者156例，實(shí)施不同的治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 156例Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、精神疾病的患者。采用數(shù)字隨機(jī)法分為3組：A組52例，男27例，女25例；年齡21～62(43.2±10.5)歲；受傷到接受救治的時(shí)間為(5.8±1.2)d(3h～11d)；致傷原因：交通事故傷39例，高處墜落傷10例，重物砸壓傷3例；開放骨折37例，閉合骨折15例；Ruedi-Allgower分型[5]：Ⅲa型15例，Ⅲb型17例，Ⅲc型20例。B組52例，男26例，女26例；年齡20～63(43.8±11.2)歲；受傷到接受救治的時(shí)間為(5.7±1.3)d(4h～10d)；致傷原因：交通事故傷37例，高處墜落傷11例，重物砸壓傷4例；開放骨折36例，閉合骨折16例；Ruedi-Allgower分型：Ⅲa型16例，Ⅲb型15例，Ⅲc型21例。C組52例，男28例，女24例；年齡22～67(43.6±11.4)歲；受傷到接受救治的時(shí)間為(6.0±1.5)d(4h～12d)；致傷原因：交通事故傷35例，高處墜落傷12例，重物砸壓傷5例；開放骨折38例，閉合骨折14例；Ruedi-Allgower分型：Ⅲa型14例，Ⅲb型16例，Ⅲc型22例。3組年齡、受傷到接受救治的時(shí)間、性別、致傷原因、骨折性質(zhì)、Ruedi-Allgower分型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組采用加壓鋼板內(nèi)固定治療，給予患者硬膜外麻醉后行小腿前外側(cè)切口，對患者的骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，然后根據(jù)患者的骨折情況選擇合適的加壓鋼板，將螺絲釘擰入后實(shí)施內(nèi)固定。B組采用交鎖釘內(nèi)固定治療，給予患者硬膜外麻醉后，對患者的脛骨結(jié)節(jié)周邊進(jìn)行消毒處理，于上方2cm處做一個(gè)標(biāo)記，實(shí)施鉆孔，要鉆通髓腔，在髓腔內(nèi)置入引導(dǎo)釘，于骨折端鉆出，使用擴(kuò)髓器對其進(jìn)行適度擴(kuò)髓，實(shí)施引釘，將小號髓內(nèi)釘置入髓腔中，等骨折復(fù)位時(shí)，使用電透進(jìn)行對準(zhǔn)，將骨折遠(yuǎn)端插入髓釘，使用X射線定位，根據(jù)先遠(yuǎn)端后近端的原則對患者皮膚的切口進(jìn)行處理，再行鉆孔后置釘，交鎖前要觀察患者骨折的肢體長度，要確保鎖釘和控制長度相適應(yīng)，在矯正旋轉(zhuǎn)移位時(shí)要確保對位良好。C組采用旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療，給予患者硬膜外麻醉后，于髕骨前下緣行手術(shù)下口，將切口長度一直延續(xù)到脛骨結(jié)節(jié)上緣，通過縱向方式將脛骨髕的韌帶切開，屈膝屈髖，于脛骨結(jié)節(jié)周邊實(shí)施常規(guī)消毒，于上緣2cm處做一個(gè)標(biāo)記，實(shí)施鉆孔，直到上端髓腔，根據(jù)患者的骨折嚴(yán)重程度、髓腔直徑大小、所需直徑大小，決定患者是否實(shí)施擴(kuò)髓，通過此孔將髓內(nèi)釘擰入，在透視效果下實(shí)施脛骨的復(fù)位處理，然后擰入髓內(nèi)釘，要確保釘尾和骨質(zhì)入口在一個(gè)平行狀態(tài)，要注意側(cè)槽開口方向朝前方，禁止打入自鎖釘。

1.3觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：內(nèi)容包括患者自評(疼痛、行走能力)及臨床醫(yī)師客觀檢查(ROM，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)，總分為30分。優(yōu)：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。扣分項(xiàng)目內(nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。優(yōu)：大于85分，良：70～84分，可：60～69分，差：小于59分。分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.13組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯小于A組，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯小于A組和B組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.23組臨床療效比較Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分中，B組優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組(P均<0.05)。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分中，B組優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2和表3。

2.33組術(shù)后并發(fā)癥情況比較B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組(P均<0.05)。見表4。

表2 3組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

表3 3組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

3 討 論

脛骨骨折是臨床常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也是長管狀骨骨折中最為常見的，傷后主要的臨床表現(xiàn)為小腿腫脹、疼痛，可伴有不同程度的畸形和異常動(dòng)度，可造成膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙，會(huì)明顯降低患者的日常生活能力和生活質(zhì)量，可明顯影響患者的預(yù)后[8]。隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展和建筑事業(yè)的快速發(fā)展，各種交通事故傷、高處墜落傷、重物砸壓傷屢見不鮮，也大大提高了脛骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

Pilon脛骨骨折是較為嚴(yán)重的一種病癥，是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折情況，可明顯惡化患者的病情，具有關(guān)節(jié)面不平、粉碎、塌陷、骨缺損等，還可伴有不同程度的腓骨骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，患者多存在神經(jīng)損傷和軟組織損傷，如果處理不當(dāng)，可造成患者發(fā)生骨髓炎、骨不連、延遲愈合、軟組織壞死或感染等情況，進(jìn)而降低踝關(guān)節(jié)功能的缺失，具有較高的致殘率，會(huì)明顯影響到患者的預(yù)后[10]。

手術(shù)是Ⅲ型Pilon脛骨骨折的有效治療方法，常用的治療方法為加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖釘內(nèi)固定治療等。其中加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折時(shí)，手術(shù)的操作難度較小，內(nèi)固定效果較好，也很牢靠，但實(shí)施骨折端分離時(shí)，容易對患者骨折部位處骨外膜造成明顯的破壞，會(huì)影響患者骨折端血流供應(yīng)，可造成延遲愈合等不良事件，同時(shí)固定后鋼板也存在局部重力問題，容易發(fā)生應(yīng)力反應(yīng)，作用于內(nèi)部固定金屬物，造成固定物疲勞，可誘發(fā)螺釘松動(dòng)、斷釘?shù)炔涣际录?，如果所用材料非常?qiáng)勁，其固定部位受力會(huì)超過骨折部位所產(chǎn)生的生物應(yīng)力，久而久之會(huì)形成應(yīng)力遮擋，造成骨折局部的骨質(zhì)疏松或骨吸收，即便拆除鋼板，也容易發(fā)生再次骨折。

交鎖釘內(nèi)固定是脛骨骨折較為常用的治療方法之一，其固定材料對患者骨折端骨膜的剝離具有良好的促進(jìn)作用，可加速閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位，對機(jī)體的組織損傷較少，可良好保護(hù)骨膜，保證了骨膜的血流供應(yīng)，有利于術(shù)后的骨折愈合[11]。交鎖釘可對骨折遠(yuǎn)端和近端實(shí)施有效交鎖，可保持骨折兩端的緊密度，可有效控制骨折端的側(cè)移和旋轉(zhuǎn)，也不會(huì)受到彎曲應(yīng)力的影響，具有較好的抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)效果，可大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于加速骨折的愈合，這是與生物力學(xué)固定原則相符合的，但固定過程中需要打入進(jìn)針，會(huì)對斷裂部位產(chǎn)生明顯的震動(dòng)，骨折復(fù)位后也容易影響復(fù)位效果，且力量較大會(huì)對骨折部位造成二次傷害，實(shí)施橫向交鎖內(nèi)固定需要在X射線透視監(jiān)控和瞄準(zhǔn)裝置中定位，會(huì)增加手術(shù)的操作難度，實(shí)施遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，還需要行遠(yuǎn)端切口和骨性鉆孔，術(shù)后應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中的問題較為嚴(yán)重。

旋入式自鎖釘內(nèi)固定是治療脛骨骨折的新方法，通過與髓腔內(nèi)壁縱向緊密結(jié)合固定，可有效控制骨折斷端的旋轉(zhuǎn)，對骨折端行軸向施壓，可消除各種不利應(yīng)力的干擾，有助于骨折端的有效結(jié)合。旋入式自鎖釘具有較強(qiáng)的抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，還具有良好的軸向承受能力，使得旋入式自鎖釘可以完全承受各種應(yīng)力，固定更為牢靠、緊密，可有效避免應(yīng)力集中等問題，大大降低了髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)盡量避免對骨折端骨外膜的損傷，可保證骨折端血流供應(yīng)的有效性，為術(shù)后骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境，該操作方法較為簡單，釘骨交鎖成功的概率較大，可有效避免鎖釘置入困難的問題，不僅可以大幅縮短手術(shù)時(shí)間，還可減少X射線的暴露時(shí)間。

本研究的結(jié)果表明，與加壓鋼板內(nèi)固定相比，交鎖釘內(nèi)固定的手術(shù)創(chuàng)傷更小，可在一定程度上縮短患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。與交鎖釘內(nèi)固定相比，旋入式自鎖釘內(nèi)固定可更為顯著的減小手術(shù)創(chuàng)傷，并縮短患者的手術(shù)治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，可加速患者的骨折愈合。無論是Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分還是HSS膝關(guān)節(jié)功能評分，交鎖釘內(nèi)固定效果均明顯好于加壓鋼板內(nèi)固定，而旋入式自鎖釘內(nèi)固定效果均明顯好于交鎖釘內(nèi)固定，說明旋入式自鎖釘內(nèi)固定的效果最佳，其次為交鎖釘內(nèi)固定和加壓鋼板內(nèi)固定。交鎖釘內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于加壓鋼板內(nèi)固定，而旋入式自鎖釘內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于交鎖釘內(nèi)固定，說明旋入式自鎖釘內(nèi)固定具有更高的安全性，引發(fā)的并發(fā)癥更少，值得臨床推廣使用。

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2014-06-15