王桃英，申 健，趙華云

(1. 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2. 西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710075)

物理診斷

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的診斷價(jià)值

王桃英1，申 健1，趙華云2

(1. 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2. 西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710075)

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)后瘢痕位置妊娠早期診斷中的臨床價(jià)值。方法 將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠50例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,分別行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與腹部彩色多普勒超聲檢查，觀察比較2組診斷符合率及漏診率。結(jié)果 對(duì)照組診斷符合率為68%，漏診率為16%;觀察組診斷符合率為92%，漏診率為4%。觀察組診斷符合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，漏診率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠在近距離對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的病灶情況與周圍血流情況進(jìn)行觀察，具有較高的確診率，減少誤診的可能性，適合臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)陰道超聲；彩色多普勒超聲；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠是異位妊娠中較為少見的類型，是受精卵在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的位置著床發(fā)育的疾病。在近些年剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高的環(huán)境下，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸增加。同時(shí)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)陰道超聲等診斷水平的提高，也使得瘢痕妊娠的診斷率相對(duì)提高。瘢痕妊娠的早期臨床診斷特別重要，如果為不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等選擇吸宮術(shù)治療，可能引發(fā)大出血或子宮破裂，威脅到患者的生命安全。近年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道多普勒彩色超聲對(duì)早期子宮瘢痕妊娠有較高的診斷結(jié)果，有一些患者通過保守治療獲得良好的臨床效果[1-2]。筆者通過分析經(jīng)陰道多普勒彩色超聲檢查患者的臨床資料，探討經(jīng)陰道彩超對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠早期診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及高新醫(yī)院2011年1月—2014年1月收治的瘢痕妊娠患者50例，均符合子宮瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，不存在妊娠期并發(fā)癥。排除伴隨其他系統(tǒng)疾病者，非自愿參加此項(xiàng)臨床研究者。所有患者剖宮產(chǎn)切口位置均為子宮下段橫切口，將患者隨機(jī)分為2組:觀察組25例,年齡24～46(37.2±4.6)歲，孕周8～25(16.7±3.3)周;妊娠早期20例，中期3例，晚期2例;剖宮產(chǎn)手術(shù)史:2例剖宮產(chǎn)手術(shù)3次，6例剖宮產(chǎn)手術(shù)2次以上，其余17例均為1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史;此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)1～3(2.7±1.3)年，停經(jīng)41～66(44.8±4.1)d。對(duì)照組25例,年齡23～45(36.9±4.2)歲，孕周7～23(16.4±3.5)周;早期21例，中期3例，晚期1例;2例剖宮產(chǎn)手術(shù)3次，7例剖宮產(chǎn)手術(shù)2次以上，其余15例均為1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史;此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)1～4(2.6±1.5)年，停經(jīng)40～64(45.2±4.5)d。2組年齡、孕周、停經(jīng)時(shí)間、妊娠手術(shù)史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 選擇深圳邁瑞企業(yè)生產(chǎn)的DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，日本東芝智能高檔彩超Aplio500，飛利浦HD15高端智能彩色超聲系統(tǒng)。陰道探頭5.0～7.0 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 經(jīng)腹部彩色超聲檢查 對(duì)照組行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，患者均在檢查前充盈膀胱，以腹部彩色多普勒超聲探頭進(jìn)行檢查，主要觀察內(nèi)容包括子宮的形態(tài)、大小、血流分布情況，以及妊娠囊或包塊的位置與子宮峽部肌肉厚度。

1.3.2 經(jīng)陰道彩色超聲檢查 觀察組行經(jīng)陰道多普勒彩色超聲檢查，所有患者在檢查前首先排空膀胱，體位選擇為膀胱截石位，以陰道探頭套入無菌避孕套，進(jìn)入患者后穹隆或陰道側(cè)壁檢查，檢查內(nèi)容主要為妊娠囊或包塊的形狀與大小、血流分布情況，觀察妊娠囊以及包塊的著床位置，測(cè)量其距離剖宮產(chǎn)切口、膀胱與宮頸的距離，測(cè)量切口妊娠位置的肌層厚度，特別注意妊娠囊與子宮切口位置的肌肉層間的分解，同時(shí)觀察子宮切口與妊娠囊的回聲情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床診斷結(jié)果比較 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷符合率相比腹部彩色多普勒超聲顯著升高(P<0.05)，漏診率相比經(jīng)腹彩色多普勒顯著降低(P<0.05)。對(duì)照組漏診4例中其中1例為孕囊型，2例為混合包塊型，1例為蜂窩型；觀察組漏診1例為混合包塊型。見表1。

2.2 超聲表現(xiàn) 瘢痕妊娠的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像的主要特點(diǎn)包括：①宮腔內(nèi)部不存在妊娠囊，妊娠囊或包塊位置在剖宮產(chǎn)的瘢痕位置；②宮頸的形態(tài)表現(xiàn)為正常狀態(tài)；③瘢痕位置的肌層血流較為豐富，血流量信號(hào)表現(xiàn)為低速低阻型流速曲線；④妊娠囊以及膀胱中的子宮肌層厚度減小，早孕患者的妊娠囊以及子宮切口位置的肌層界線不清晰，回聲信號(hào)由低信號(hào)改變?yōu)槲蓙y，中孕患者的胎盤后方子宮內(nèi)壁肌層信號(hào)由低回聲信號(hào)逐漸減小甚至消失。

表1 2組臨床診斷結(jié)果比較 例(%)

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。但由于瘢痕妊娠總體發(fā)病率低，大部分相關(guān)文獻(xiàn)均系個(gè)案報(bào)道，對(duì)該疾病的診斷和處理尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[4]。瘢痕妊娠的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。瘢痕妊娠不同于宮內(nèi)妊娠合并胎盤植入，后者妊娠囊位于宮腔內(nèi)，由于子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤不同程度地植入子宮肌層內(nèi)，而前者妊娠囊不與宮腔相連，四周被子宮瘢痕處肌層和纖維組織包繞。有關(guān)瘢痕妊娠受精卵著床，最為可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的細(xì)小裂隙或竇道，受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植。竇道的形成也可源于其他創(chuàng)傷性子宮手術(shù)，如清宮、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)甚至手取胎盤[5]。瘢痕妊娠子宮全切標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在異位妊娠中是較為少見的類型，臨床癥狀不典型，在并發(fā)癥沒有發(fā)生的時(shí)候，通常不存在明顯的臨床癥狀，因此容易被醫(yī)生與患者本身忽視，很可能耽誤病情的控制與治療[6]。根據(jù)當(dāng)前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕妊娠中32%的患者不存在任何臨床癥狀，僅僅是在常規(guī)孕檢中發(fā)現(xiàn)或在產(chǎn)后復(fù)查中確定，而大概12%的患者僅存在輕微的下腹部墜脹感或腹痛，大約68%瘢痕妊娠患者存在停經(jīng)之后不規(guī)則陰道出血的癥狀，出血量較大的患者數(shù)量較小[7]。而存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕產(chǎn)婦再次妊娠中，早孕期發(fā)生子宮破裂的患者基本都是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠所導(dǎo)致，所以，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制還不能夠完全明確，所以在醫(yī)學(xué)界存在幾種可能性的假說[8]。剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠破壞子宮平滑肌的連續(xù)性，導(dǎo)致裂隙的產(chǎn)生，而之后再次妊娠的時(shí)候受精卵容易在這些位置著床。剖宮產(chǎn)手術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)子宮肌層的壁層造成損傷。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)子宮下段的內(nèi)膜基底層造成損傷，所以手術(shù)結(jié)束后內(nèi)膜功能層不能有效恢復(fù)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能由于著床底蛻膜的發(fā)育狀況較差絨毛會(huì)直接進(jìn)入子宮肌層[9]。而剖宮產(chǎn)手術(shù)的縫合技術(shù)也在逐漸發(fā)展的過程中出現(xiàn)了一些問題。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)切口縫合方式為雙層切口縫合，切口愈合狀況較好，而近年來單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合方式應(yīng)用越來越多，這種縫合方式容易導(dǎo)致切口愈合不良的并發(fā)癥。切口位置的血液供應(yīng)情況較差，瘢痕修復(fù)較差，存在較大的裂隙[10]。所以，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的誘發(fā)因素較多，不會(huì)由單一的原因?qū)е?，在臨床診斷與治療中需要從多個(gè)角度考慮，根據(jù)具體致病因素進(jìn)行判定。

本研究結(jié)果證明，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷符合率相比腹部彩色多普勒超聲顯著升高，漏診率顯著降低。提示經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷相比經(jīng)腹彩超更準(zhǔn)確，效果更好，能夠觀察妊娠囊的形態(tài)、大小、位置以及血流情況，適合在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷中臨床應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.035

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