劉長(zhǎng)城，邢文釗，王 喜,馮文嶺

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,河北 石家莊 050000；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連療效觀察

劉長(zhǎng)城1，邢文釗2，王 喜2,馮文嶺1

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,河北 石家莊 050000；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 探討滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床效果。方法 將股骨干骨折術(shù)后骨不連患者110例采用數(shù)字隨機(jī)法分為2組，對(duì)照組55例采用局部斷端清理并重新固定鋼板治療，觀察組55例采用滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療，采用Harris評(píng)分評(píng)定患者的髖關(guān)節(jié)功能，比較2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、骨不連愈合情況、不良事件情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨不連愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)，患者切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，患者下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均明顯早于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨不連愈合率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連效果好，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可明顯縮短患者的治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，不良事件少且安全性高，值得臨床推廣使用。

滑槽植骨；鎖定鋼板；股骨干骨折；術(shù)后骨不連

高能量暴力損傷所致復(fù)雜股骨干骨折日益增多[1]，手術(shù)內(nèi)固定治療因療效確切、能夠更好地減少術(shù)后并發(fā)癥等而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]；隨著手術(shù)病例數(shù)的增多，骨折術(shù)后骨不連也隨之增多[3]。骨不連的治療是當(dāng)今骨科公認(rèn)的棘手難題，如何能夠有效地治療股骨干骨折術(shù)后骨不連成為了臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。為了探討滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床效果，筆者進(jìn)行了分組對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2010年10月—2013年12月診治的股骨干骨折術(shù)后骨不連患者110例，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過(guò)家屬或患者可以獲得完整隨訪者，且隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除合并嚴(yán)重心臟病、原發(fā)性高血壓等內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者；合并嚴(yán)重代謝性疾病，影響骨折愈合者；有糖尿病史、吸煙史及酗酒史；感染性骨不連者；存在精神疾患而不能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練者。采用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為2組：對(duì)照組55例，男37例，女18例；年齡19～64(38.9±11.8)歲。觀察組55例，男36例，女19例；年齡20～67(39.2±10.6)歲。2組性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療，沿原手術(shù)切口瘢痕進(jìn)入，閉合復(fù)位內(nèi)固定者采用斷端為中心股骨外側(cè)切口，取出原內(nèi)固定物，若斷端對(duì)位、對(duì)線可，則給予原位鎖定鋼板固定，斷端對(duì)位、對(duì)線不良者根據(jù)術(shù)前X線片及健肢情況，調(diào)整好患肢力線及長(zhǎng)度后再行鎖定鋼板固定，固定完成后剝離股骨前側(cè)骨膜，于骨折端兩側(cè)設(shè)計(jì)骨板，等寬而不等長(zhǎng)(長(zhǎng)側(cè)開(kāi)槽長(zhǎng)度為短側(cè)2倍)，用直徑2.5 mm鉆頭按開(kāi)槽邊界間隔約1 cm鉆孔(防止骨板劈裂，不能使用)，后選用銳利骨刀開(kāi)槽，取下骨板，于髓腔內(nèi)充分清理斷端間隙的纖維瘢痕組織，去除硬化骨，開(kāi)通髓腔；取自體髂骨，將其修剪為火柴梗樣(約30 mm×5 mm×5 mm)骨條備用，另取適量松質(zhì)骨碎塊；斷端后、內(nèi)、外側(cè)間隙選取優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨充分植入，髓腔內(nèi)植入適量自體火柴梗樣髂骨條，跨越斷端，髓腔內(nèi)植骨充分后將不等長(zhǎng)的骨板交換位置嵌入骨槽之中，長(zhǎng)骨板跨越斷端，使斷端前方形成骨橋，骨板周圍間隙用松質(zhì)骨碎塊充分填充，骨板嵌入后以鎖定鋼板覆蓋固定。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染1 d，不負(fù)重情況下進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后12～14 d視傷口愈合情況拆線后即可出院(無(wú)需外固定)。定期復(fù)查拍攝患肢X線片觀察骨折愈合情況。根據(jù)情況給予術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 對(duì)照組 采用局部斷端清理并重新固定鋼板治療，僅清除黏附在骨折端的纖維組織，重新固定鋼板而不做其他處理。術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療，在患處敷冰以消腫，避免滲血，在術(shù)后2 d可指導(dǎo)患者開(kāi)展輕微活動(dòng)，術(shù)后1周可適度加大活動(dòng)量，開(kāi)始屈伸運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的X線片檢查結(jié)果決定是否開(kāi)展下地負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、骨不連愈合情況、不良事件情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]采用Harris評(píng)分評(píng)定患者的髖關(guān)節(jié)功能，從疼痛(44分)、功能(47分)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)、有無(wú)下肢畸形(4分)4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。優(yōu):Harris評(píng)分90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差:70分以下。優(yōu)良情況=優(yōu)+良。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均明顯早于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 2組骨不連愈合情況比較 觀察組患者骨不連愈合率明顯高于對(duì)照組，骨不連愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組骨不連愈合情況比較

2.4 2組不良事件情況比較 觀察組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

表4 2組不良事件情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=3.960,P=0.007。

股骨干骨折是臨床上最常見(jiàn)骨折之一[5]，由于股骨是體內(nèi)最長(zhǎng)、最大的骨骼，且是下肢主要負(fù)重骨之一，如果治療不當(dāng)，將引起下肢畸形及功能障礙[6]。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、類型及患者年齡等選擇比較合理的方法治療，較為常用的方法為手術(shù)治療[7]。不管選用何種方法治療，都必須遵循恢復(fù)肢體的力線及長(zhǎng)度，無(wú)旋轉(zhuǎn)，盡量以微創(chuàng)保護(hù)骨折局部血運(yùn)，促進(jìn)愈合；采用生物學(xué)固定方法及早期進(jìn)行康復(fù)的原則。但在多種因素的影響作用下，股骨干骨折患者術(shù)后可能發(fā)生骨不連情況[8]，此時(shí)骨折愈合過(guò)程完全停止，不經(jīng)治療則不能發(fā)生骨性連接，會(huì)明顯影響到患者的股骨生理功能，大幅降低患者的日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量[9]。

對(duì)于骨不連的治療，臨床上大多采取以手術(shù)治療為主，輔以電刺激、超聲波刺激[10]、自體骨髓移植[11]等綜合方法，但因骨不連的類型不同，斷端具體情況不同，現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一的治療及手術(shù)方法，而清理骨折端硬化骨及纖維瘢痕組織，通過(guò)植骨修復(fù)骨缺損，減少骨膜剝離，開(kāi)通髓腔，盡量保留和恢復(fù)骨折端血供，提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定是目前骨不連治療的公認(rèn)原則。骨不連的治療是一個(gè)力學(xué)問(wèn)題，除純壓力外，如消除剪力、移動(dòng)或扭力，則骨不連在短期內(nèi)骨化，在堅(jiān)強(qiáng)固定下骨不連組織將轉(zhuǎn)化成骨，因此牢固固定是治療成功的關(guān)鍵。在排除全身因素的情況下，斷端可能存在不同程度的橫向微動(dòng)，因?yàn)閿喽舜嬖诿黠@的纖維瘢痕組織，因而各種原因造成的斷端不穩(wěn)并形成超范圍的微動(dòng)是骨不連的主要因素。應(yīng)用內(nèi)固定進(jìn)行牢固固定是主要解決方法。固定方式無(wú)外乎髓內(nèi)及髓外固定，髓內(nèi)固定屬?gòu)椥怨潭?，在?yīng)用合適的情況下，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但相對(duì)手術(shù)操作要求高。因?yàn)榛颊叨酁樗鑳?nèi)釘固定術(shù)后骨不連就診，因此在不恰當(dāng)應(yīng)用時(shí)，對(duì)于骨折斷端穩(wěn)定性存在不利影響，甚至可能造成二次手術(shù)失敗。而髓外鎖定鋼板固定療效相對(duì)確切，特別是在進(jìn)行滑槽植骨后股骨前側(cè)形成薄弱區(qū)，進(jìn)行第二塊鎖定鋼板(LCP)固定，能夠最大限度地保證斷端的穩(wěn)定[12]。附加鋼板植骨的手術(shù)適應(yīng)證為干骺端骨不連、缺乏有效接觸的蝶形骨塊、骨不連間隙較大或骨缺損等，同時(shí)也是擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘失敗患者的有效補(bǔ)充。因此，鎖定鋼板固定對(duì)于治療股骨骨折術(shù)后骨不連有一定的優(yōu)勢(shì)[13]。

滑槽植骨是臨床治療骨不連的一種有效方法[14]，能夠使骨板跨越骨折斷端，在一定程度上消滅一部分原有骨折線，具有一定的優(yōu)越性。在應(yīng)用過(guò)程中，對(duì)于僅需將制作滑槽的骨區(qū)域骨膜進(jìn)行適當(dāng)剝離即可完成滑槽植骨的程序，將骨板掀開(kāi)后，能夠直視下對(duì)斷端瘢痕組織及硬化骨進(jìn)行處理，另外對(duì)于傳統(tǒng)方式中復(fù)位固定后植骨困難的骨內(nèi)側(cè)及后側(cè)能夠直視下進(jìn)行植骨，簡(jiǎn)化了操作步驟及操作難度，解決了上文所述血運(yùn)破壞及可能的對(duì)位不良，對(duì)于股骨骨折術(shù)后骨不連的治療是有益的[15]。在手術(shù)操作時(shí)對(duì)于股骨外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行骨膜外固定，僅部分剝離原骨折端前側(cè)骨膜，不破壞骨折端后側(cè)及內(nèi)外側(cè)骨膜，斷端并不完全分開(kāi)，原位或糾正成角畸形后即可固定，在最大限度保留了斷端的血運(yùn)。在進(jìn)行滑槽植骨的同時(shí)，結(jié)合髓腔內(nèi)植骨及松質(zhì)骨碎片植骨，將植骨重點(diǎn)放在髓內(nèi)，髓外除在斷端及滑槽骨板間隙內(nèi)嵌入足量松質(zhì)骨外，不做大量髓外貼附植骨，一方面節(jié)約了骨量，另一方面減少了對(duì)于骨外膜的進(jìn)一步騷擾，是有利于骨愈合的。

對(duì)于術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉過(guò)程也需特別注意。術(shù)后可指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的屈伸功能鍛煉及肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉, 但避免負(fù)重動(dòng)作。斷端穩(wěn)定是骨不連治療成功的關(guān)鍵，早期下地活動(dòng)的目的一方面是進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)及肌肉的鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，另一方面是通過(guò)斷端縱向擠壓力以促進(jìn)骨折愈合，但本組病例應(yīng)用鎖定鋼板雙重固定，原則上屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，斷端不會(huì)產(chǎn)生力的傳導(dǎo)，早期負(fù)重活動(dòng)無(wú)效，反而可能因力通過(guò)鋼板螺釘傳導(dǎo)造成其松動(dòng)、斷裂而致治療失敗。通過(guò)不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行肢體的屈伸功能鍛煉及肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，避免了患肢的功能障礙，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)上述可能內(nèi)固定失敗的情況。

本研究結(jié)果表明，滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連時(shí)髓內(nèi)植骨節(jié)省骨量，創(chuàng)傷小，髓內(nèi)清理斷端徹底，最大限度地減少了對(duì)骨膜的剝離，有效地保留了斷端的血運(yùn)，滑槽后至少消滅了骨折端前側(cè)的骨折間隙，采取LCP固定效果穩(wěn)定，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有利于在基層醫(yī)院推廣，治療效果確切，能有效提高骨不連的治愈率，具有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，滑槽植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床療效顯著，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可明顯縮短患者的治療時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，不良事件少且安全性高，值得臨床推廣使用。

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馮文嶺，E-mail:75908746@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.021

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1008-8849(2015)12-1310-03

2014-07-05