馮寶靜，王守臣，劉寶江

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 昌黎 066600)

進(jìn)展性腦卒中與頸動(dòng)脈硬化斑塊及超敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性研究

馮寶靜，王守臣，劉寶江

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 昌黎 066600)

目的 探討進(jìn)展性腦卒中與頸動(dòng)脈硬化斑塊及血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的相關(guān)性，進(jìn)一步尋找進(jìn)展性腦卒中發(fā)病后進(jìn)展的因素。方法 選取符合標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦卒中患者64例，分為進(jìn)展組32例和非進(jìn)展組32例，檢測(cè)并比較頸動(dòng)脈硬化斑塊的出現(xiàn)率、積分、斑塊的性質(zhì)及血清hs-CRP水平，同時(shí)選取22例與實(shí)驗(yàn)對(duì)象相匹配的健康人作為正常對(duì)照組。結(jié)果 進(jìn)展組患者頸動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生率及頸動(dòng)脈硬化斑塊積分均高于非進(jìn)展組(P均<0.05)，動(dòng)脈硬化斑塊以軟斑及混合斑最多，其比例高于硬斑(P<0.05)，進(jìn)展組斑塊多位于頸總動(dòng)脈分叉處，其比例高于非進(jìn)展組(P<0.05)；進(jìn)展組血清hs-CRP水平高于非進(jìn)展組(P<0.01)；頸動(dòng)脈硬化斑塊積分與血清hs-CRP水平呈顯著正相關(guān)(r=0.809,P<0.01)。結(jié)論 血清hs-CRP水平升高及頸動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊與進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，及早進(jìn)行血清hs-CRP檢測(cè)和頸動(dòng)脈超聲檢查，可以識(shí)別易損斑塊和高危患者。

進(jìn)展性腦卒中；頸動(dòng)脈硬化斑塊；超敏C反應(yīng)蛋白

缺血性進(jìn)展性腦卒中又稱進(jìn)展性腦卒中(progressive stroke,PS)、進(jìn)展性卒中，是指缺血性腦卒中在發(fā)作6 h～1周內(nèi)，雖經(jīng)臨床積極治療干預(yù)，病情仍逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，其病死率及致殘率高[1]。發(fā)病因素有高血壓、動(dòng)脈硬化、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、飲酒等，發(fā)病率占缺血性腦卒中的20%～40%[2-3]，發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，但越來越多的研究證明炎癥在腦卒中的進(jìn)展中扮演著重要角色，其中頸動(dòng)脈硬化斑塊和血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)這兩個(gè)炎性因素起著十分重要的作用[4]。本研究通過對(duì)腦卒中進(jìn)展組及非進(jìn)展組進(jìn)行頸動(dòng)脈硬化斑塊及血清 hs-CRP的檢測(cè)，分析進(jìn)展性腦卒中與頸動(dòng)脈硬化及 hs-CRP 相關(guān)性，進(jìn)一步尋找腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，為進(jìn)展性腦卒中的早期診斷提供一定的幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年2月—2014年2月在我院初次診斷為缺血性腦卒中患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn):①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病72 h內(nèi)行腦CT或MRI檢查，出現(xiàn)與功能缺失相符合的梗死灶；③發(fā)病年齡大于50周歲，發(fā)病時(shí)間在1周以內(nèi)；④專業(yè)人員對(duì)所選病例進(jìn)行血糖、血壓等檢查，使各組的臨床情況相當(dāng)，據(jù)斯堪的那維亞卒中表(SSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評(píng)分，如病情進(jìn)展則再次進(jìn)行評(píng)分并復(fù)查腦CT除外出血性疾??；⑤進(jìn)展性腦卒中為發(fā)病1周內(nèi)，經(jīng)臨床正規(guī)治療后病情仍加重，SSS評(píng)分下降2分或更多[5]。排除既往有腦血管病史者，發(fā)病時(shí)間在1周以上者，屬于心源性栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、椎基底動(dòng)脈栓塞、出血性腦血管病者，伴有惡性腫瘤、急性感染、血液系統(tǒng)疾病或3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)者，存在嚴(yán)重的高血糖、高血脂、肝腎功能障礙者。將患者分為進(jìn)展組32例和非進(jìn)展組32例，選取22例與所選病例相匹配的健康者作為正常對(duì)照組，提供同期實(shí)驗(yàn)室血清hs-CRP的正常參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 血液標(biāo)本的采集和處理 全部實(shí)驗(yàn)者于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血2 mL,用OlympusAU640全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血糖、血脂，另外再抽取3 mL，靜置30 min，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，用Rche Modular EPP生化分析儀、采用膠乳增強(qiáng)免疫散射比濁法進(jìn)行血清hs-CRP測(cè)定。

1.2.2 頸動(dòng)脈硬化斑塊的檢測(cè) 采用美國(guó) SEQUOLA512 型彩超顯示儀，由從事彩色超聲的專業(yè)人員進(jìn)行檢查，患者取臥位或去枕平臥，頸部伸展，頭部略偏向?qū)?cè)，探頭先于鎖骨上窩定位頸動(dòng)脈，使用二維觀察血管走向、管腔的通暢情況、管壁的厚度，重點(diǎn)觀察血管內(nèi)-中膜厚度(IMT),依次掃描頸總動(dòng)脈(CCA)主干、頸動(dòng)脈分叉處(BIF)和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)起始部，觀察動(dòng)脈血管內(nèi)壁有無斑塊，內(nèi)膜是否光滑，如有斑塊，詳細(xì)觀察其是否有潰瘍、鈣化及形成血栓等。所有動(dòng)脈硬化斑塊均需進(jìn)行縱切及橫切二維方式確認(rèn)。頸動(dòng)脈硬化斑塊的超聲學(xué)分型[6]，血管內(nèi)膜增厚、粗糙型(Ⅰ型)：1.0 mm≤IMT≤1.2 mm;管腔內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成型(Ⅱ型)：比臨近部位厚 0.5 mm，彩超示管腔內(nèi)血流充盈缺失面積≥10 mm2或 IMT>1.2 mm 確定為斑塊形成。按動(dòng)脈硬化斑塊回聲特點(diǎn)分為軟斑(斑塊內(nèi)回聲低于或等于管壁回聲)，硬斑(強(qiáng)于管腔回聲，后方常伴回聲影，多為鈣化、纖維化)，混合斑(其回聲不均勻，斑塊內(nèi)部兼有強(qiáng)回聲及低回聲)。頸動(dòng)脈斑塊積分(CAS)[7]：將一側(cè)各個(gè)孤立的頸動(dòng)脈硬化斑塊的最大厚度(單位為mm)相加，并不計(jì)算其長(zhǎng)度，得出患者該側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊積分，患者頸動(dòng)脈硬化斑塊總積分為雙側(cè)斑塊的積分之和。

2 結(jié) 果

2.1各組一般狀況比較 3組性別、血脂、血壓、血糖、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。進(jìn)展組與非進(jìn)展組入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分相當(dāng)。進(jìn)展組病情進(jìn)展前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 3組一般狀況比較

注：①與第1次評(píng)分比較，P<0.01；1mmHg=0.133kPa。

2.2 進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者頸動(dòng)脈彩色超聲檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈硬化斑塊在進(jìn)展組的出現(xiàn)率為94%(30/32)，明顯高于非進(jìn)展組的64%(21/32)(P<0.05)。進(jìn)展組頸動(dòng)脈斑塊積分為(6.68±5.48)分，明顯高于非進(jìn)展組的(3.14±2.95)分(P<0.05)。2組患者共檢出動(dòng)脈硬化斑塊134個(gè)，其中進(jìn)展組硬斑29個(gè)，軟斑及混合斑61個(gè)；非進(jìn)展組硬斑11個(gè)，軟斑及混合斑33個(gè)，組內(nèi)比較，軟斑及混合斑發(fā)生率明顯高于硬斑。對(duì)頸動(dòng)脈軟斑及混合斑出現(xiàn)的部位進(jìn)行比較，以頸總動(dòng)脈分叉處最多，且進(jìn)展組個(gè)數(shù)多于非進(jìn)展組(P<0.05)，見表2。

表2 軟斑、混合斑部位比較 個(gè)(%)

注：①與非進(jìn)展組比較，P<0.05。

2.3 3組血清hs-CRP檢查結(jié)果比較 進(jìn)展組血清hs-CRP為(8.7±3.5)mg/L，高于非進(jìn)展組的(5.4±1.9)mg/L(P<0.05)，非進(jìn)展組高于正常對(duì)照組的(2.2±0.9)mg/L(P<0.05)。

2.4 頸動(dòng)脈硬化斑塊與血清hs-CRP的相關(guān)性比較 對(duì)非進(jìn)展組及進(jìn)展組頸動(dòng)脈硬化斑塊積分與血清hs-CRP進(jìn)行單因素直線相關(guān)分析得出Pearson相關(guān)系數(shù)：非進(jìn)展組r=0.669，進(jìn)展組r=0.809，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，頸動(dòng)脈硬化斑塊積分與血清hs-CRP有顯著相關(guān)性，即血清hs-CRP值越高，頸動(dòng)脈硬化斑塊的積分越高。

3 討 論

3.1頸動(dòng)脈硬化斑塊與缺血性進(jìn)展性腦卒中關(guān)系 隨著顱腦及血管疾病檢查設(shè)備的不斷更新和應(yīng)用，人們對(duì)頸動(dòng)脈硬化，尤其是粥樣硬化與缺血性腦血管病之間的密切關(guān)系越來越重視。頸動(dòng)脈硬化屬于全身動(dòng)脈硬化的一部分,能夠反映腦動(dòng)脈硬化狀況。頸動(dòng)脈硬化本身是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，其對(duì)缺血性腦卒中及其進(jìn)展的重要意義主要在于它是腦栓子的重要來源之一，且對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。頸動(dòng)脈硬化斑塊積分是頸動(dòng)脈硬化程度的重要客觀指標(biāo)，積分高低能反映動(dòng)脈硬化的程度，積分越高，頸動(dòng)脈硬化的程度越重[7]。本研究結(jié)果表明，在進(jìn)展組中，無論頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生率還是頸動(dòng)脈硬化斑塊的積分均高于非進(jìn)展組。缺血性腦卒中的進(jìn)展被認(rèn)為主要取決于頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。動(dòng)脈硬化斑塊可分為2類：一類是穩(wěn)定型斑塊，包括均質(zhì)性斑塊、硬斑；另一類是不穩(wěn)定型斑塊，包括不均質(zhì)性斑塊、軟斑或混合斑、異質(zhì)性斑塊、易損性斑塊。前者長(zhǎng)期存在但不引起動(dòng)脈缺血癥狀，后者極易破裂或發(fā)生形態(tài)改變進(jìn)而造成斑塊遠(yuǎn)端血管缺血,出現(xiàn)腦卒中癥狀[8-10]。本研究中，進(jìn)展組頸動(dòng)脈硬化斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊(軟斑和混合斑)明顯多于非進(jìn)展組，另外，頸動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，以頸總動(dòng)脈分叉處最多，且進(jìn)展組個(gè)數(shù)高于非進(jìn)展組。這可能是因?yàn)轭i總動(dòng)脈分叉及成角處血管內(nèi)膜表面不規(guī)則會(huì)干擾層流，使血流產(chǎn)生漩渦，血管內(nèi)膜受損，長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)膜損傷逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化，并形成炎癥反應(yīng)。與此同時(shí)，此處的血液流速及壓力會(huì)損害血小板，在血管內(nèi)膜上逐漸形成血栓或使內(nèi)膜斑塊的厚度增加，斑塊逐漸破裂或附壁血栓的碎屑脫落不斷在血液中形成微栓子，從而成為腦卒中發(fā)生及進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也成為動(dòng)脈硬化斑塊的多發(fā)部位。

3.2 血清hs-CRP與缺血性進(jìn)展性腦卒中關(guān)系 動(dòng)脈硬化是缺血性腦卒中的基礎(chǔ)病變，硬化斑塊中的炎癥是斑塊破壞的重要促發(fā)因素之一，hs-CRP是炎癥反應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)，是在臨床上采用超敏感的檢測(cè)技術(shù)測(cè)得的CRP數(shù)值，在正常人體中含量極微，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)各種炎癥反應(yīng)、組織損傷壞死、各類手術(shù)、發(fā)熱性疾病等后，其濃度將會(huì)顯著增高，它與缺血性心腦血管病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系日益受到重視，可以作為判斷心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的高敏感性、非特異性指標(biāo)[11-12]。對(duì)血清hs-CRP的測(cè)定有助于鑒別感染、監(jiān)測(cè)疾病嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，非進(jìn)展組血清hs-CRP含量高于正常對(duì)照組,進(jìn)展組高于非進(jìn)展組，說明hs-CRP可能是缺血性腦卒中發(fā)生、進(jìn)展的因素之一，它的升高與腦梗死的嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也進(jìn)一步說明了這一點(diǎn)。臨床工作中對(duì)腦卒中患者,尤其是懷疑為進(jìn)展型腦卒中的患者，早期進(jìn)行血清hs-CRP水平測(cè)定是預(yù)測(cè)卒中進(jìn)展的有效因子，從時(shí)間上看先于其他血清標(biāo)志物的檢查，從而能夠及時(shí)及早地對(duì)腦卒中進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以更好地指導(dǎo)臨床診療工作。

3.3 進(jìn)展性腦卒中患者頸動(dòng)脈硬化斑塊與血清hs-CRP的關(guān)系 動(dòng)脈硬化尤其是動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性進(jìn)展性腦卒中主要的病理基礎(chǔ)，血清CRP發(fā)揮著重要的作用，而在動(dòng)脈粥樣硬化與血清CRP之間亦存在非常復(fù)雜的關(guān)系，它們作為兩種炎性因素加速了缺血性腦卒中的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示進(jìn)展組中動(dòng)脈硬化斑塊積分與血清hs-CRP的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.809，在非進(jìn)展組中動(dòng)脈硬化斑塊積分與血清hs-CRP的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.669，Pearson相關(guān)系數(shù)比較進(jìn)展組高于非進(jìn)展組，提示在進(jìn)展組中斑塊積分與血清hs-CRP的相關(guān)性更加顯著。故可認(rèn)為血清hs-CRP可作為預(yù)示頸動(dòng)脈硬化斑塊炎癥反應(yīng)及其發(fā)展的指標(biāo)。

總之，血清hs-CRP水平高低與頸動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生有密切關(guān)系。對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲和血清hs-CRP檢測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊及高?；颊撸軐?duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的進(jìn)展具有重要的意義。

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2014-07-05