鄭臣校，吳治森，劉思景，李緒松，蘇培基

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

綜 述

骨科感染創(chuàng)面修復(fù)研究進(jìn)展

鄭臣校，吳治森，劉思景，李緒松，蘇培基

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

骨科；感染創(chuàng)面；修復(fù)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，臨床中所遇見的高能量損傷如車禍傷、高空墜落傷、重物擠壓傷或機(jī)械絞榨傷等也隨之增加，諸如大面積軟組織剝脫傷、開放骨折合并肌腱、神經(jīng)、血管挫傷或斷裂等情況在急診經(jīng)常見到。由于大面積軟組織開放性損傷后，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，或者外傷后治療的不及時(shí)等而合并嚴(yán)重感染的情況在臨床中常有發(fā)生，由此也給創(chuàng)傷骨科的醫(yī)護(hù)人員帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何有效地對骨科感染創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)和治療，是每一個(gè)骨科醫(yī)生都應(yīng)該掌握和熟知的一項(xiàng)專業(yè)技能，現(xiàn)就目前對骨科感染創(chuàng)面修復(fù)的研究進(jìn)展予以綜述。

1 概 述

骨科感染創(chuàng)面的形成在西醫(yī)學(xué)中總的來講是由局部受到細(xì)菌污染所致，多因創(chuàng)傷后導(dǎo)致骨折端外露，局部皮膚、肌肉缺損壞死，肌腱、神經(jīng)、血管損傷而進(jìn)一步被細(xì)菌污染所形成，也與手術(shù)操作不規(guī)范、無菌意識缺乏、患者長期臥床、免疫力低下等因素有關(guān)。在中醫(yī)學(xué)中，感染創(chuàng)面系屬“瘡瘍”范疇，有因虛致病，如腎虛絡(luò)空、肺腎陰虧等，也有因?qū)嵵虏。趧?chuàng)傷骨科中多以實(shí)證為主，患者往往由于感受毒邪、或遭遇外傷等而損及皮肉筋脈，傷及氣血，使局部氣滯血凝，阻滯脈絡(luò)，郁而化熱，熱盛肉腐，血肉腐敗，醞釀液化為膿而成。對于感染創(chuàng)面的治療，其總的原則是消除感染的病因，對癥施治，清除膿液及壞死組織，增強(qiáng)患者機(jī)體的抗感染與修復(fù)能力，從而使感染得以控制，進(jìn)而修復(fù)創(chuàng)面。

2 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)在治療創(chuàng)面感染方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過辨證論治，使用中藥可以祛腐解毒、生肌長皮、促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合、緩解疼痛、縮短愈合時(shí)間、降低患者醫(yī)療成本[1]。中藥在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有明顯的優(yōu)勢[2]，并且由于中藥的特殊性，細(xì)菌較少對中藥產(chǎn)生耐藥，從中藥中尋找抗菌藥物不失為一種有效途徑[3-4]。

2.1 中成藥外涂 近年來，臨床上對于中成藥濕潤燒傷膏(MEBO)的研究頗多。MEBO雖然為燒傷科外用藥，但是它又不僅只適用于燒傷創(chuàng)面，對于各種原因所致的皮膚碾挫傷或裂傷，創(chuàng)傷所致軟組織損傷，凍傷，感染性傷口，手指、足趾末節(jié)部分缺失，手術(shù)切口等，均有較好的治療效果[5]。MEBO為純中藥制劑，主要成分有黃芩、黃柏、黃連等，具有清熱解毒、消腫止痛生肌的作用，其核心機(jī)制是：在皮膚再生營養(yǎng)物質(zhì)的作用下，創(chuàng)面壞死組織無損傷的液化排出，復(fù)活燒傷瘀滯組織，建立創(chuàng)面生態(tài)封閉環(huán)境，使創(chuàng)面殘存活組織細(xì)胞原位變?yōu)樵偕杉?xì)胞，按細(xì)胞發(fā)育程序，原位再生為皮膚組織器官。其他類型創(chuàng)面同理[6]。MEBO能夠有效地保持創(chuàng)面濕潤，保護(hù)肉芽組織生長，減少傷口愈合過程中的繼發(fā)性損傷，促使創(chuàng)面修復(fù)。其所具有的“ 油態(tài)” 和“ 膏態(tài)”兩相性能，既能引流損傷區(qū)域的壞死脫落細(xì)胞，又能促進(jìn)殘存組織細(xì)胞和附近健康組織的再生和分化增殖，并且其外層的“膏態(tài)”又能隔開創(chuàng)面和空氣，避免經(jīng)空氣再次感染[7]。

2.2 中藥膏劑外敷 中藥膏劑外敷應(yīng)用于感染創(chuàng)面的治療在臨床中也比較常見。黃克江等[8]把含有主要成分為當(dāng)歸、紫草、白芷、輕粉、血竭、松香、甘草、川大黃等的生肌膏用于促進(jìn)創(chuàng)口愈合取得良好療效，研究證明，生肌膏在生肌、抗炎、鎮(zhèn)痛方面具有明顯作用，能顯著促進(jìn)肉芽組織增生，肉芽病理組織學(xué)檢查也證實(shí)該藥能顯著增加視野內(nèi)毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞數(shù)。柏志玉等[9]運(yùn)用拔毒生肌膏治療慢性體表潰瘍收到較好效果。該藥膏主要組成為宮粉(鉛粉)、輕粉、硼砂、白芷、大黃、槐枝、白蠟、板油等，有去腐生新、拔毒生肌的作用，可加速壞死組織液化，去腐抑菌，減少創(chuàng)面損傷，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長及肉芽組織的再生。張敏等[10]運(yùn)用主要成分為熟石膏、麝香、爐甘石、朱砂、冰片、龍骨、珍珠(錫箔紙包火燒炸)、象皮、兒茶、琥珀、白三七、三百棒皮的去腐生肌膏治療糖尿病足效果明顯，無明顯不良反應(yīng)；該中藥亦廣泛應(yīng)用于陳舊性、大面積皮膚缺失，褥瘡以及脈管炎，經(jīng)久不愈外傷，大面積燒傷(無需植皮)者等，效果明顯。王廣宇等[11]擬回陽生肌膏治療慢性皮膚潰瘍收到良效。其主要組成藥物有肉桂、炮姜、人參、黃芪、白芥子、川芎、當(dāng)歸、白蘞等，可明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，病理觀察結(jié)果顯示其可以改善慢性瘡面的局部炎癥狀態(tài)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞即新生血管生成，加速創(chuàng)面的修復(fù)過程。李彥闖等[12]應(yīng)用含有大黃、黃芩、黃連等的三黃膏治療拇指損傷修復(fù)患者取得了良好的效果，三藥合用能加強(qiáng)消腫抗炎、抑菌、清熱解毒作用。周碩霞等[13]運(yùn)用軍術(shù)膏外敷促進(jìn)骨傷感染創(chuàng)面愈合取得了明顯的效果，其促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抑菌消炎的作用明顯優(yōu)于生肌玉紅膏。軍術(shù)膏是由生大黃粉、生蒼術(shù)、爐甘石、蜂蠟、香油熬煉而成，制作工藝簡單，藥效穩(wěn)定，能有效控制感染，明顯促進(jìn)肉芽組織和上皮生長，使創(chuàng)面愈合后瘢痕小，且對于關(guān)節(jié)附近的創(chuàng)面愈合后也不影響關(guān)節(jié)功能，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

2.3 中藥散劑外敷 中藥散劑用于治療感染創(chuàng)面也具有良好的效果，但近年來臨床報(bào)道較少。李永波[14]用三黃消炎散治療創(chuàng)面紅腫糜爛疼痛、破潰感染取得了良好的臨床效果，其組成藥物有大黃、黃連、黃柏、苦參、千里光、蒲公英、紫花地丁、龍膽草、百部、土茯苓、土大黃、土槿皮、白蘚皮、地膚子、蛇床子、枯礬等，上方各藥共用可奏清熱解毒燥濕、消炎抗菌、消腫止痛之功，方中大黃具有較強(qiáng)的抗菌作用，千里光具有廣譜抗菌作用等。史素娟[15]用復(fù)春散1號治療感染創(chuàng)面獲得較高的有效率，其組成主要有黃連、黃柏、大黃、乳香、沒藥、冰片、魚腥草、延胡索等，各藥合用可起到清熱解毒、去腐生肌、抗炎、抑菌、鎮(zhèn)痛及防腐作用，能加快肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。但由于中藥散劑需要研磨，制作過程較為繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，感染創(chuàng)面用過散劑后，再次換藥時(shí)創(chuàng)面不易清洗，并且散劑也較難進(jìn)入深部感染創(chuàng)面，對于深部感染起不到應(yīng)有效果。所以其臨床應(yīng)用也受到了一定的限制。

2.4 中藥水劑的應(yīng)用 中藥水劑較散劑或膏劑具有制作簡便、應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床上應(yīng)用的也比較廣泛。熊翔等[16]采用自擬解毒四黃液治療外科創(chuàng)面耐藥菌感染收到了滿意的療效，其處方為：大黃、黃連、黃芩、黃柏、五味子各50g，用法是將上方煎湯至水劑，經(jīng)過濾、灌封、滅菌后制成中藥濃縮劑，然后做成紗條或紗布塊外敷于創(chuàng)面，保持局部清潔、透氣即可。周金賢等[17]運(yùn)用自擬軍術(shù)柏沖劑沖洗骨科感染創(chuàng)面，有效地控制了創(chuàng)面感染，其組方有生大黃、蒼術(shù)、黃柏、生甘草，待創(chuàng)面潔凈后，再外敷化腐生肌散和玉紅膏，達(dá)到煨膿長肉之效，大大縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間。而復(fù)方四黃液用于創(chuàng)面感染的治療在近年來報(bào)道較多，該方是由以《證治準(zhǔn)繩》中的四黃散(黃連、黃柏、黃芩、大黃、滑石、五倍子)為基本方進(jìn)行加減而成，方中加用了能祛風(fēng)利濕、散瘀定痛的虎杖和能清熱解毒、消腫散結(jié)的連翹兩藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，虎杖的主要成分含有蒽醌類化合物，對多種細(xì)菌有抑制作用；連翹的主要成分含有α-蒎烯、β-蒎烯等揮發(fā)成分和連翹酚、連翹苷等非揮發(fā)成分，對多種細(xì)菌、真菌有抑制作用，抗菌、抗炎作用顯著[18]。兩藥加強(qiáng)了原四黃散的清熱解毒作用，使祛風(fēng)、利濕、消腫作用更強(qiáng)，對炎癥早期的滲出、水腫亦有明顯抑制作用[19]。而中大黃所含的有效單體大黃素具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)等藥理作用；黃芩所含黃芩素具有廣譜抗菌活性及較強(qiáng)的抗過敏作用，并有抗炎活性。諸藥合用既對炎癥早期滲出水腫發(fā)揮抑制作用，又能促進(jìn)中晚期的肌肉生長[20]。通過臨床觀察，復(fù)方四黃液能明顯促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抑菌消炎、且作用優(yōu)于慶大霉素及呋喃西林，值得在臨床中推廣應(yīng)用[21]。

3 西藥治療

目前，西醫(yī)對于感染創(chuàng)面的治療多以全身應(yīng)用抗生素為主，配合創(chuàng)面換藥及換藥時(shí)選擇不同藥物外敷，往往可以取得較好的治療效果。通過對感染創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選擇對細(xì)菌敏感的抗生素進(jìn)行治療，可以取得一舉中的的效果。這也就要求臨床應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)面愈合程度，動態(tài)監(jiān)測細(xì)菌及耐藥菌群的特點(diǎn)，了解病原菌菌種分布及藥物敏感性，以期為合理應(yīng)用抗菌藥物提供重要依據(jù)[22]。臨床中也有局部應(yīng)用抗生素的案例，最近有研究證明，傷口內(nèi)部應(yīng)用萬古霉素降低了感染率，并且沒有不良事件發(fā)生[23]，它可以在局部環(huán)境中達(dá)到非常高的藥物濃度，明顯高于對某些細(xì)菌的平均抑制濃度，比如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。況且由于萬古霉素從手術(shù)部位吸收較少，大多患者沒有在血液中發(fā)現(xiàn)藥物分布，所以耐藥性以及不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是較低的。一系列研究表明，將萬古霉素預(yù)防性的應(yīng)用于某些脊柱手術(shù)部位，可以明顯降低感染的發(fā)生率[24-28]。另外，如今對于局部抗生素水泥珠鏈也被廣泛接受用于開放骨折感染和骨髓炎的治療[29]，并且取得較好的療效。然而，盡管新型抗生素在不斷應(yīng)用于臨床，但創(chuàng)面細(xì)菌的菌譜及耐藥性隨著抗生素的使用也在不斷發(fā)生變化，細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生的耐藥性越來越高，敏感抗生素反而越來越少，這就給感染創(chuàng)面的治療增加了很大難度。所以，在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)，也應(yīng)該考慮到細(xì)菌耐藥性的問題，在有效治療感染的同時(shí)盡量減少抗生素的使用率及使用時(shí)間。而創(chuàng)面換藥可以及時(shí)清除感染創(chuàng)口的膿液、結(jié)痂、滲出物等，以破壞細(xì)菌生長環(huán)境，利于傷口早期愈合或?yàn)橹财さ仁中g(shù)提供良好的局部條件，有助于控制感染，減少抗生素的使用。朱素芹[30]用新潔爾滅浸泡聯(lián)合碘伏濕敷、安信貼覆蓋為骨科感染傷口換藥，能很好地控制感染。新潔爾滅系陽離子表面活性劑，其分子可以吸附至菌體表面，改變細(xì)胞通透性，溶解損傷細(xì)胞而使菌體破裂，阻礙細(xì)菌代謝，對組織無刺激性；碘伏是聚乙烯吡咯酮與碘的結(jié)合物，具有速效、低毒且廣譜的殺菌作用；安信貼有抗菌、抑菌作用，并且吸水性差，能為創(chuàng)面提供保濕的環(huán)境，有利于碘伏持續(xù)發(fā)揮作用。鄒文等[31]運(yùn)用碘伏濕敷治療軟組織慢性感染，療效顯著，并通過實(shí)驗(yàn)證明碘伏濕敷治療的愈合時(shí)間比抗生素靜脈輸注治療更短。胡慶常等[32]采用碘伏消毒聯(lián)合乙醇濕敷用于術(shù)后切口換藥，明顯降低了術(shù)后切口的感染率。賴孝蘭[33]用美鹽敷料(由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成)給感染性傷口換藥，結(jié)果證明在創(chuàng)面清創(chuàng)完成時(shí)間、換藥次數(shù)、治愈時(shí)間以及滲液量控制等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)的碘伏濕敷，值得臨床推廣。說明在臨床工作中通過嚴(yán)格無菌操作換藥，可以減少抗生素的使用率及使用時(shí)間，降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

4 手術(shù)治療

自從1993年由德國ULM大學(xué)的Fleischmann博士等首次報(bào)道，并于1994年由我國裘華德教授[34]引進(jìn)國內(nèi)應(yīng)用的負(fù)壓封閉引流(vacuumsealingdrainage，VSD)技術(shù)治療開放骨折感染創(chuàng)面以來，其在臨床中多個(gè)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用并取得了良好療效。這種技術(shù)在如今已經(jīng)成為臨床上處理感染創(chuàng)面的固定模式。VSD所用材料是由醫(yī)用泡沫材料(即多聚乙烯醇海綿)、多側(cè)孔引流管(硬質(zhì)硅膠管)及透明的生物半透性薄膜(利于對創(chuàng)面的觀察)組成，再配以負(fù)壓引流裝置就可以起到高效引流的作用?？梢哉f負(fù)壓在這項(xiàng)技術(shù)中起到了舉足輕重的作用，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)可以明顯提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除[35]，加速細(xì)胞增殖修復(fù)和肉芽組織生長，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)。所以，保持有效負(fù)壓是VSD手術(shù)成敗的關(guān)鍵[36]。在使用過程中，切記要經(jīng)常檢查貼膜是否封閉良好，如果有漏氣現(xiàn)象，一定要予以處理，以求保證創(chuàng)面維持一個(gè)持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)。臨床研究表明VSD能在全方位、及時(shí)地引流出淺、深層滲出物，并隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境接觸，降低了創(chuàng)面感染的概率，可以有效避免交叉感染[37-38]。但是，有一點(diǎn)不容忽視的是，雖然VSD也可以達(dá)到清創(chuàng)的效果，但是引流并不等于清創(chuàng)，所以在面對一個(gè)感染創(chuàng)面時(shí)，首先想到的應(yīng)該是徹底、有效清創(chuàng)，然后才是VSD的使用。雖然VSD為臨床帶來了如此多的益處，但仍要顧及到它的不足，比如完全的封閉環(huán)境容易滋生厭氧菌，所以在使用過程中也要注意抗厭氧菌的治療；并且也要注意檢測患者是否有電解質(zhì)紊亂以及蛋白丟失的問題，如果有應(yīng)予以積極糾正。此外，對于創(chuàng)傷骨科的大部分軟組織缺損、骨外露等感染創(chuàng)面，VSD只是一種過渡手段，待感染控制后還需要行進(jìn)一步的植皮、皮瓣移植等手術(shù)治療。

5 其他治療

5.1FE復(fù)合酶(百克瑞)FE復(fù)合酶是一種生物型殺菌抗感染醫(yī)用敷料，但目前國內(nèi)對其報(bào)道較少。李靖宇[39]采用FE復(fù)合酶治療骨科軟組織創(chuàng)傷創(chuàng)面感染，結(jié)果顯示使用FE復(fù)合酶的治療組創(chuàng)面細(xì)菌轉(zhuǎn)陰次數(shù)及愈合時(shí)間明顯少于使用α-糜蛋白酶的對照組，療效顯著。

5.2 堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)bFGF是一種活性多肽，廣泛存在于人體內(nèi)，具有促進(jìn)細(xì)胞分裂，加速組織修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合的作用。榮志東等[40]應(yīng)用bFGF治療難愈性感染性創(chuàng)面，有效地促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。bFGF可以促進(jìn)中胚層和神經(jīng)外胚層的細(xì)胞分裂，具有強(qiáng)烈的血管生成作用，能促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移，誘導(dǎo)纖溶酶原激活物及膠原酶的活性，在機(jī)體的損傷修復(fù)中起著重要的作用[41]。

6 展 望

盡管臨床操作中的無菌意識再深入人心，開放性傷口的清創(chuàng)再徹底，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)環(huán)境的不斷改進(jìn)，但是仍無法徹底避免感染的發(fā)生?？梢哉f感染是骨科臨床中最為棘手的問題之一，一位外科醫(yī)生即使手術(shù)做的再完美，只要發(fā)生感染，那這個(gè)手術(shù)也只能算是不成功的。所以正確、及時(shí)、有效的治療是每一位骨科臨床醫(yī)生都應(yīng)該掌握和熟知的。骨科感染創(chuàng)面的治療雖然有以上多種治療方法，但是單一的治療方式往往不能使感染及時(shí)控制、創(chuàng)面盡早愈合，從而延長病程，增加患者痛苦及負(fù)擔(dān)等。所以，對于感染創(chuàng)面的治療，一般需要通過手術(shù)、藥物以及其他輔助治療的綜合作用才能取得良好效果。并且臨床中也應(yīng)該注重多種治療方式同時(shí)應(yīng)用的治療方案，例如臨床中已有報(bào)道抗生素灌注聯(lián)合VSD手術(shù)對骨科感染創(chuàng)面的治療[42]，療效顯著。而目前對于中藥水劑聯(lián)合VSD手術(shù)對骨科感染創(chuàng)面治療，臨床中報(bào)道較少。蘇培基教授的經(jīng)驗(yàn)用方復(fù)方四黃液治療感染缺損性創(chuàng)面臨床療效良好，是如今臨床中應(yīng)用于感染創(chuàng)面治療的比較常見的一種中藥水劑，具有抗炎、抑菌作用，其聯(lián)合VSD手術(shù)對骨科感染創(chuàng)面的治療有待進(jìn)一步研究?？傊?，對于感染創(chuàng)面的治療，需要臨床醫(yī)護(hù)人員共同努力和面對，更好的治療方案及新技術(shù)仍需在臨床中不斷探索和研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.041

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1008-8849(2015)16-1815-04

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