許海燕

(江蘇省射洪縣中醫(yī)院，江蘇 射洪 629200)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)胸腔積液成因分析

許海燕

(江蘇省射洪縣中醫(yī)院，江蘇 射洪 629200)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)并發(fā)胸腔積液的成因。方法 對(duì)349例上尿路結(jié)石患者行MPCNL治療，觀察術(shù)后胸腔積液發(fā)生情況，分析MPCNL并發(fā)胸腔積液的影響因素。結(jié)果 MPCNL后發(fā)生胸腔積液37例，發(fā)生率為10.6%。胸腔積液患者結(jié)石直徑明顯大于未發(fā)生胸腔積液者，灌洗時(shí)間明顯長(zhǎng)于未發(fā)生胸腔積液者，灌洗壓力明顯高于未發(fā)生胸腔積液者，灌洗液用量明顯多于未發(fā)生胸腔積液者。胸腔積液患者結(jié)石常為多發(fā)，而未發(fā)生胸腔積液患者結(jié)石常為單發(fā)，結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、灌洗時(shí)間、灌洗壓力、灌洗液用量均是MPCNL后胸腔積液的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 結(jié)石直徑大、數(shù)目多，會(huì)增加MPCNL的操作難度。術(shù)中灌洗時(shí)間長(zhǎng)，灌洗壓力高，灌洗液用量大，容易造成灌洗液外滲，誘發(fā)胸腔積液。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；胸腔積液；上尿路結(jié)石；影響因素

上尿路結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)病癥，包括上尿路腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，其主要的臨床表現(xiàn)為疼痛和血尿，還會(huì)伴有不同程度的惡心嘔吐、膀胱刺激征等臨床表現(xiàn)，會(huì)大幅降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的預(yù)后[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是臨床用于治療上尿路結(jié)石的方法之一[2]，可有效清除結(jié)石，改善患者的臨床病癥，減輕患者的疼痛，但術(shù)后可引發(fā)多種并發(fā)癥，而胸腔積液是其中較為常見的一種。為了探討MPCNL并發(fā)胸腔積液的成因，選取我院2010年10月—2013年10月行MPCNL治療的上尿路結(jié)石患者349例，根據(jù)術(shù)后胸腔積液發(fā)生情況分析MPCNL并發(fā)胸腔積液的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組349例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、彩色多普勒超聲檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、腫瘤疾病、精神疾病、感染性疾病及有手術(shù)禁忌證者。其中男183例，女166例；年齡13～72(40.1±12.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.6～31.2( 23.2±3.1)kg/m2；均為單側(cè)結(jié)石，結(jié)石直徑1.3～4.6(1.8±0.5)cm；結(jié)石單發(fā)217例，多發(fā)132例；輸尿管上段結(jié)石123例，腎結(jié)石176例，輸尿管上段結(jié)石并腎多發(fā)性結(jié)石50例。輕度腎積水25例，中度腎積水191例，重度腎積水133例。本研究已取得患者同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均行MPCNL治療。常規(guī)消毒鋪巾后，實(shí)施全麻氣管插管，取截石位，從輸尿管處插入導(dǎo)管，向內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液以制造人工積水，幫助患者更換體位取俯臥位，在B超引導(dǎo)下，使用18G腎臟穿刺針于患者第10—12肋間隙的腋后線到肩胛下線之間做穿刺點(diǎn)，使用斑馬導(dǎo)絲引入，然后使用COOK公司生產(chǎn)的塑料擴(kuò)充器，從F8逐漸擴(kuò)張到F16或F18，然后將塑料薄鞘留置，以建立經(jīng)皮腎手術(shù)通道，將腎鏡通過(guò)塑膠套鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，尋找到結(jié)石后，要觀察結(jié)石的大小和位置，將結(jié)石用套入的氣壓彈道超聲聯(lián)合碎石桿擊碎并吸出，同時(shí)要不斷并快速地向患者的輸尿管內(nèi)逆行注水，讓部分結(jié)石可以通過(guò)套鞘沖出，等到確認(rèn)結(jié)石排出干凈后，要拔出輸尿管導(dǎo)管，然后置入DJ內(nèi)支架管，再插入14F引流管用于腎臟造瘺導(dǎo)管，確認(rèn)滿意后可退出塑料套管，然后固定患者的造瘺導(dǎo)管，并結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察方法 根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況及B超檢查、X射線胸片檢查或CT檢查判定有無(wú)胸腔積液,判定標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查時(shí)液性暗區(qū)前后徑<3 cm為少量積液，3～5 cm為中量積液，>5 cm為大量積液。同時(shí)觀察結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、積水程度、術(shù)中出血量、灌洗時(shí)間、灌洗壓力、灌洗液用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料均使用率(%)表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；采用Logistic回歸法行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胸腔積液發(fā)生情況 349例患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液37例，發(fā)生率為10.6%。

2.2 胸腔積液的影響因素 胸腔積液患者結(jié)石直徑明顯大于未發(fā)生胸腔積液者(P<0.05)，灌洗時(shí)間明顯長(zhǎng)于未發(fā)生胸腔積液者(P<0.05)，灌洗壓力明顯高于未發(fā)生胸腔積液者(P<0.05)，灌洗液用量明顯多于未發(fā)生胸腔積液者(P<0.05)。胸腔積液患者結(jié)石常為多發(fā)，而未發(fā)生胸腔積液者結(jié)石常為單發(fā)。見表1。

2.3 上尿路結(jié)石患者M(jìn)PCNL后胸腔積液的多因素分析 結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、灌洗時(shí)間、灌洗壓力、灌洗液用量均是MPCNL后胸腔積液的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討 論

腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見，是某些因素造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過(guò)飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長(zhǎng)、聚集，最終形成結(jié)石。在這一過(guò)程中，尿晶體物質(zhì)過(guò)飽和狀態(tài)的形成和尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個(gè)因素[3]。腎結(jié)石發(fā)生后可造成疼痛和血尿，會(huì)明顯影響到患者正常生活和功能，大幅降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的預(yù)后[4-6]。

表1 上尿路結(jié)石患者M(jìn)PCNL后胸腔積液的影響因素分析

表2 上尿路結(jié)石患者M(jìn)PCNL后胸腔積液的多因素分析

手術(shù)治療是腎結(jié)石的有效治療方法[7]。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷很大，也不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，新的檢查設(shè)備和治療方法不斷應(yīng)運(yùn)而生，MPCNL逐漸用于腎結(jié)石的治療[8-9]。諸多研究表明，MPCNL是治療上尿路結(jié)石的有效方法，可明顯改善患者臨床病癥，有效清除結(jié)石，緩解患者的疼痛狀態(tài)，改善患者的預(yù)后，臨床價(jià)值顯著[10-11]。但MPCNL也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，也會(huì)引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，胸腔積液就是其中較為常見的一種。

胸腔積液發(fā)生后，會(huì)明顯影響到患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，使得肺功能降低，出現(xiàn)呼吸困難，病情嚴(yán)重時(shí)也會(huì)危及患者的生命，因而不得不中止手術(shù)而采用引流治療，這會(huì)明顯影響到患者的預(yù)后。本研究中，MPCNL從患者的第12肋下肩胛線和腋中線之間行穿刺，會(huì)有效避免胸膜損傷的發(fā)生，有助于降低胸腔積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在B超引導(dǎo)下實(shí)施操作可以清晰顯示患者的呼吸狀況和肺下緣的活動(dòng)狀況，也可大大減少胸膜損傷事件的發(fā)生概率。本研究中，MPCNL后胸腔積液的發(fā)生率為10.6%。

本研究結(jié)果表明，胸腔積液患者結(jié)石直徑明顯大于未發(fā)生胸腔積液者，說(shuō)明結(jié)石直徑越大，手術(shù)操作的難度越高，就會(huì)增加發(fā)生意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也容易造成管壁損傷。胸腔積液患者結(jié)石常為多發(fā)，而未發(fā)生胸腔積液患者結(jié)石常為單發(fā)，說(shuō)明患者的結(jié)石越多，手術(shù)操作的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)增加，這就增加了損傷的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生胸腔積液的患者經(jīng)穿刺液分析后，其內(nèi)含碳顆粒，表明是由灌洗液污染所致，這可能與逆流入血的少量灌洗液有關(guān)。胸腔積液患者灌洗時(shí)間明顯長(zhǎng)于未發(fā)生胸腔積液者，說(shuō)明灌洗時(shí)間越長(zhǎng)，灌洗液的波及范圍越大，還會(huì)增加灌洗液的停留時(shí)間，這就會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。胸腔積液患者灌洗壓力明顯高于未發(fā)生胸腔積液者，灌洗液用量明顯多于未發(fā)生胸腔積液者，說(shuō)明灌洗液用量越大，患者的灌洗壓力越大，可對(duì)機(jī)體腎盂較為薄弱的部位造成明顯的損傷，可能造成腎盞發(fā)生局部破裂，而使得沖洗液發(fā)生外滲，通過(guò)腎周進(jìn)入腹腔，同時(shí)灌洗液還可通過(guò)皮腎通道進(jìn)入到造瘺管間隙而發(fā)生外滲。

非胸膜損傷的胸腔積液成因可能為尿性胸腔積液，因患者的上尿路梗死或發(fā)生損傷造成同側(cè)出現(xiàn)胸水，在腎旁間隙發(fā)生滲漏，而出現(xiàn)胸腔積液，其實(shí)質(zhì)為尿液。在機(jī)體胸膜完好的情況下，尿液可通過(guò)膈肌進(jìn)入到患者的胸腔而發(fā)病。而肝源性胸腔積液主要為機(jī)體肝功能降低而造成的低蛋白血癥，伴有機(jī)體滲透壓的大幅下降，肝源性腹水生成后可直接進(jìn)入到胸腔而誘發(fā)肝性胸水。本研究結(jié)果還表明，結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、灌洗時(shí)間、灌洗壓力、灌洗液用量均是MPCNL后胸腔積液的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明胸腔積液是多種因素相互作用的結(jié)果。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者的結(jié)石直徑大、數(shù)目多，會(huì)增加MPCNL的操作難度。MPCNL操作過(guò)程中，患者的灌洗時(shí)間越長(zhǎng)、灌洗壓力越高、灌洗液用量越大，就容易造成灌洗液外滲，而誘發(fā)胸腔積液。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.032

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2014-04-20