陳濤平，王云飛

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷中的應(yīng)用

陳濤平，王云飛

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的 觀察縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的效果。方法 42例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者隨機(jī)分為觀察組21例與對(duì)照組21例。觀察組行縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量、切口甲級(jí)愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率；行持續(xù)隨訪，以Lysholm量表及IKDC量表評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組甲級(jí)愈合率、各類并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；2組患者術(shù)前Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后觀察組Lysholm評(píng)分、IKDS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷效果顯著，術(shù)中及預(yù)后效果均較理想，可臨床推廣。

縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量大，容易導(dǎo)致外傷，且一旦損傷，極易累及內(nèi)側(cè)副韌帶[1]。因此在處理膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)，需同步修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。臨床研究顯示，對(duì)Ⅰ度及Ⅱ度損傷，保守治療即可達(dá)到理想效果[2]，但Ⅲ度損傷，患者膝關(guān)節(jié)功能受損嚴(yán)重，不行手術(shù)治療難以保證膝關(guān)節(jié)外翻角度及穩(wěn)定性，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。諸多學(xué)者提出了多項(xiàng)可行的手術(shù)方案，其中傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有一定的臨床效果，但尚有提升余地。近年來，縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)的出現(xiàn)有效補(bǔ)充了傳統(tǒng)方案的劣勢(shì)，筆者對(duì)比分析了此2種手術(shù)方案治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年6月—2013年6月于我院接受手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者42例，均符合Kennedy標(biāo)準(zhǔn)[3],均為單側(cè)Ⅲ度損傷；內(nèi)側(cè)分離試驗(yàn)陽(yáng)性；X射線檢查未見骨折；傷前膝關(guān)節(jié)功能正常，且無骨關(guān)節(jié)炎等疾病史；隨訪期間未脫離；知情同意。均為擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間1～5(2.7±0.4)d，已排除術(shù)中檢測(cè)為前后交叉韌帶損傷或副韌帶遠(yuǎn)端斷裂患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組:觀察組21例，男15例,女6例；年齡22～71(45.1±8.1)歲；運(yùn)動(dòng)致傷9例,交通致傷8例,其他原因致傷4例。對(duì)照組21例，男16例，女5例；年齡24～82(46.2±9.5)歲；運(yùn)動(dòng)致傷10例，交通致傷8例，其他原因致傷3例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)副韌帶修復(fù)手術(shù)。直角屈膝，于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處入刀，向脛骨結(jié)節(jié)做切口，剝離皮瓣，暴露縫匠??；于前緣切開髕骨支持帶，探查內(nèi)側(cè)副韌帶；若撕裂較輕，行端端縫合，以水平褥式縫合聯(lián)合減張縫合手法處理，若難以直接縫合，先保證韌帶與周邊正常組織間得到有效縫合，進(jìn)而行肌腱移位縫合。

1.2.2 觀察組 行縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)。行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，做屈伸及30°位外翻試驗(yàn)，明確體征；以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，盡力保留半月板。于韌帶斷裂處入刀，暴露副韌帶，避免傷及大隱靜脈及隱神經(jīng)，確定斷裂平面，清除血腫及淤血，探查撕裂部位及程度，準(zhǔn)備錨釘；以股骨為近端、脛骨為遠(yuǎn)端，切開骨皮質(zhì)，打入錨釘，并打結(jié)固定尾部線；牽拉張緊副韌帶，內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，以錨釘尾部線行連續(xù)縫合，完畢后收緊編織線，打結(jié)并固定；手術(shù)初步完成后再行屈伸及30°位外翻試驗(yàn)，確認(rèn)效果滿意后，沖洗傷口，行常規(guī)術(shù)后處理，縫合、包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后及時(shí)行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉，以循序漸進(jìn)方式逐步強(qiáng)化鍛煉力度：術(shù)后以可調(diào)支架外固定患肢，設(shè)定角度為0°，限動(dòng)1個(gè)月，僅行踝、髕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)；1個(gè)月后角度改為30°，鼓勵(lì)行屈伸運(yùn)動(dòng)；1.5個(gè)月后角度改為75°；2個(gè)月后改為90°，鼓勵(lì)下床走動(dòng)；3個(gè)月后改為120°，負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①統(tǒng)計(jì)手術(shù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量；②統(tǒng)計(jì)恢復(fù)效果，包括切口甲級(jí)愈合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中主要并發(fā)癥為傷口感染、手術(shù)性切口疼痛、韌帶再次斷裂等；③持續(xù)隨訪6～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)Lysholm量表及IKDC量表評(píng)分，其中Lysholm量表主要評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)跛行、疼痛、支撐、絞索、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲等方面得分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)越好；IKDC量表主要評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、程度、疼痛發(fā)生時(shí)最大活動(dòng)度及疼痛對(duì)一般活動(dòng)的影響得分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)越好。兩量表均計(jì)算統(tǒng)計(jì)總分。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)效果 觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其住院時(shí)間及手術(shù)出血量均顯著少于對(duì)照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)效果對(duì)比

2.2 恢復(fù)效果 觀察組切口均甲級(jí)愈合，僅3例出現(xiàn)切口輕度疼痛；對(duì)照組切口甲級(jí)愈合13例，出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中4例切口淺表感染，4例手術(shù)性切口疼痛，另有1例縫合不良，韌帶再斷裂，行二次縫合。所有并發(fā)癥行對(duì)癥處理，均未嚴(yán)重影響預(yù)后。觀察組恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 Lysholm及IKDC量表評(píng)分 治療前2組Lysholm及IKDC量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組Lysholm及IKDC量表評(píng)分均明顯增加，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后Lysholm及IKDC量表評(píng)分比較分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生理作用重要，主要參與維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，一旦受到撕裂性破壞，此穩(wěn)定作用即遭到破壞，致膝關(guān)節(jié)無法完全伸展，難以維持固定彎曲角度[4]，不經(jīng)有效治療，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。常規(guī)對(duì)輕度損傷多行保守治療，即可達(dá)到理想效果，但若損傷達(dá)到Ⅲ度者，必須行手術(shù)人工縫合撕裂傷。

為降低手術(shù)對(duì)患者的物理刺激，臨床多推薦盡可能簡(jiǎn)化手術(shù)。因此對(duì)Ⅲ度損傷患者，應(yīng)多行原處斷裂修補(bǔ)或周邊組織肌腱移位修補(bǔ)。本研究結(jié)果提示其具備一定的效果，術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分(71.2±4.0)分，IKDC評(píng)分(69.3±2.7)分，可充分保證患者生活質(zhì)量，且手術(shù)及恢復(fù)效果較為理想，但依舊存在改進(jìn)余地。目前隨著解剖學(xué)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)受損韌帶愈合后其機(jī)械強(qiáng)度下降顯著，僅為正常的50%～70%[5]，因而行單純副韌帶修復(fù)手術(shù)無法保證韌帶強(qiáng)度，可能導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后。有研究指出，直接縫合因韌帶損傷，出現(xiàn)斷裂回縮，縫合強(qiáng)度不夠，同時(shí)附著點(diǎn)難以提供足夠的把持力，術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[6-7]，這顯然不利于患者預(yù)后。為解決上述問題，部分學(xué)者提出解剖重建的方案[8]，指出可通過同種異體跟腱重建方案治療疾病，但可能對(duì)患者造成較嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，且操作方案較為復(fù)雜，因此有一定的局限性。

縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)則為另一新型手術(shù)方案，其主要優(yōu)勢(shì)如下：①螺釘部分由鈦合金構(gòu)成，組織兼容性好，且骨接觸面積大，以自攻方式緊固，適合于各種骨質(zhì)患者。如丁紅等[9]對(duì)骨質(zhì)疏松合并遠(yuǎn)端骨折患者采用該手術(shù)方案治療取得了顯著效果。②醫(yī)用縫線除組織兼容性好外，還可生物降解，且中短期可表現(xiàn)出較高的強(qiáng)度，縫合穩(wěn)固性強(qiáng)。③手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，切口小，且能實(shí)現(xiàn)原位固定，對(duì)副韌帶的影響較小。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，且均為甲級(jí)愈合，僅3例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥。術(shù)后隨訪同樣顯示觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月Lysholm及IKDC評(píng)分高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[10-11]的研究相一致。在手術(shù)過程中，筆者還發(fā)現(xiàn)此方案可同時(shí)重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，如操作有效，將大部分恢復(fù)患者內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的力學(xué)性能，且應(yīng)用等長(zhǎng)重建技術(shù)可保證重建韌帶負(fù)荷在可承受范圍內(nèi)，亦可避免攣縮。當(dāng)然，本研究雖能證實(shí)縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)相較傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，但由于其依靠機(jī)械固定，還是可能存在固定失敗或骨折不愈合等不良預(yù)后，這還有賴于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展、術(shù)者技能的進(jìn)一步提高來解決。

總之，本研究證實(shí)縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)療效較好，但受樣本量的限制，并未對(duì)比研究同種異體跟腱重建的效果，且未深入分析患者內(nèi)側(cè)副韌帶的生物力學(xué)性能變化，還需后續(xù)研究進(jìn)一步補(bǔ)充。

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王云飛，E-mail:dhdssb8@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.025

R686.5

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1008-8849(2015)10-1094-03

2014-10-08