駱明浩，陳秀婷

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院,廣東 惠州 516008)

胸腔鏡輔助治療孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床分析

駱明浩，陳秀婷

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院,廣東 惠州 516008)

目的 研究分析胸腔鏡對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的治療效果，為臨床提高孤立性肺結(jié)節(jié)的治療提供參考。方法將孤立性肺結(jié)節(jié)患者120例隨機(jī)分為2組。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用胸腔鏡輔助治療，觀察對(duì)比2組手術(shù)情況、術(shù)后引流情況、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組中惡性患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；實(shí)驗(yàn)組良性、惡性患者與對(duì)照組相應(yīng)患者相比出血量少，引流時(shí)間短，手術(shù)后平均引流量少，住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡輔助治療孤立性肺結(jié)節(jié)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，值得應(yīng)用。

胸腔鏡；孤立性肺結(jié)節(jié)；肺癌；腔鏡手術(shù)

肺癌是目前腫瘤死亡的一個(gè)首要原因，無(wú)論是發(fā)病率還是病死率均占全球癌癥的首位[1]。由于肺癌患者的早期癥狀不明顯，患者在確診時(shí)多為晚期，導(dǎo)致5年生存率較低[2]。孤立性肺結(jié)節(jié)是單一、不透明、直徑在3cm以下，周圍被含氣肺組織包繞的結(jié)節(jié)，有Ia期肺癌的發(fā)展可能，因此對(duì)結(jié)節(jié)良性、惡性的評(píng)估十分重要[3]。近年來(lái)，我院將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床治療中，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年12月我院收治的孤立性肺結(jié)節(jié)患者120例，均為肺部單發(fā)腫瘤，最大直徑在3cm以下，類圓形，無(wú)肺不張，無(wú)炎癥，無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)位于肺周邊部位，術(shù)中進(jìn)行了快速冰凍病理檢查，無(wú)全身器官系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，可以耐受手術(shù)。所有患者在術(shù)前對(duì)手術(shù)有足夠的了解，自愿選擇手術(shù)治療方案，符合倫理學(xué)原則。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組60例，男36例，女24例；年齡27～77(50.08±11.71)歲；結(jié)節(jié)部位在左肺上葉12例，左肺下葉18例，右肺上葉16例，右肺下葉14例；結(jié)節(jié)直徑0.6～3(1.77±0.52)cm；伴有咳嗽咳痰17例，胸部疼痛8例。實(shí)驗(yàn)組60例，男38例，女22例；年齡25～78(50.86±11.02)歲；結(jié)節(jié)部位在左肺上葉11例，左肺下葉19例，右肺上葉15例，右肺下葉15例；結(jié)節(jié)直徑0.5～3(1.82±0.49)cm；伴有咳嗽咳痰19例，有胸部疼痛6例。2組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、臨床癥狀、結(jié)節(jié)部位等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)治療，先給予雙腔氣管插管，并進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中取健側(cè)臥位，保持健側(cè)通氣，并監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧等。采用后外側(cè)切口，呈S形。進(jìn)入胸腔后對(duì)患者病情進(jìn)行探查，并楔形切除。切除物快速送檢，病理結(jié)果為良性則結(jié)束手術(shù)，放置引流管后關(guān)閉胸腔；病理檢查結(jié)果為惡性則將肺葉、縱隔淋巴結(jié)清理后放置引流管，關(guān)閉胸腔。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用胸腔鏡輔助治療。術(shù)中使用雙腔氣管插管，給予靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位。在手術(shù)中給予健側(cè)單側(cè)通氣。取2個(gè)1cm切口。腋中線第7肋間為置鏡口，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置選擇腋前線第4肋間(第5肋間)做操作孔。進(jìn)入到胸腔后根據(jù)CT檢查結(jié)果，使用卵圓鉗夾住肺葉，定位結(jié)節(jié)后做楔形切除。將切除物快速病理檢查。如果為良性，則常規(guī)放置引流管后關(guān)閉胸腔；如果為惡性，則延長(zhǎng)操作孔至5cm，繼續(xù)在胸腔鏡下進(jìn)行小切口的肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清理，標(biāo)本送檢并放置引流管，關(guān)閉胸腔。如果術(shù)中需要用第3個(gè)口，可以選擇腋后線，與3個(gè)切口構(gòu)成三角形。

1.2.3 術(shù)后處理 2組患者在手術(shù)后均密切監(jiān)護(hù)病情，給予持續(xù)高流量吸氧，保持呼吸道通暢，并給予化痰藥物；使用抗生素積極預(yù)防感染。對(duì)術(shù)后胸腔引流液在100mL/24h2d以上，無(wú)積液、積氣者，可以拔出胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)后引流量和引流時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)2組良性與惡性發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后將實(shí)驗(yàn)結(jié)果錄入到SPSS18.0軟件中做數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較使用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組良惡性情況 實(shí)驗(yàn)組中良性42例，惡性18例；對(duì)照組中良性44例，惡性16例。

2.2 2組良性病變相關(guān)指標(biāo)比較 2組各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組良性病變患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組良性病變不良反應(yīng)情況 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后發(fā)生心律失常1例，肺部感染1例；對(duì)照組發(fā)生心律失常1例，肺不張1例，術(shù)后感染1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組惡性病變相關(guān)指標(biāo)比較 2組除手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組惡性病變患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 2組惡性病變不良反應(yīng)情況 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肺部感染1例，對(duì)照組發(fā)生心律失常和肺不張各1例，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

孤立性肺結(jié)節(jié)多在體檢或者其他疾病診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀少，使用胸部X線、CT掃描等方法對(duì)肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查，多較難判斷良性或者惡性[4]。使用CT引導(dǎo)下活檢，由于具有創(chuàng)傷性，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣胸、咯血、腫瘤種植等情況，并可能會(huì)引起假陰性，延誤臨床診斷[5]。

近年來(lái)，對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床診治使用了胸腔鏡技術(shù)，在手術(shù)中使用楔形切除，并可以快速地冰凍切片檢查，使用病理診斷技術(shù)判斷患者的良性與惡性。如果為良性可以在切除后將手術(shù)結(jié)束，如果為惡性則可以同時(shí)進(jìn)行肺葉切除和系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清除手術(shù)[6]。且使用胸腔鏡手術(shù)可以不離斷肌肉，不需要開(kāi)胸，對(duì)背闊肌損壞小，避免了手術(shù)后肩關(guān)節(jié)的感覺(jué)障礙。且胸腔鏡還有放大的功能，可以更好地發(fā)現(xiàn)患者的腫大淋巴結(jié)[7]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組良性、惡性患者出血量少，引流管引流時(shí)間短，手術(shù)后引流量少，住院時(shí)間短，與對(duì)照組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。說(shuō)明使用胸腔鏡手術(shù)可以減輕患者的創(chuàng)傷，患者手術(shù)切口小，不需要將肋骨切斷，并可以減少對(duì)胸部肌肉損傷，有利于患者手術(shù)后恢復(fù)，患者痛苦輕，手術(shù)后使用止痛藥物少。

胸腔鏡輔助治療孤立性肺結(jié)節(jié)手術(shù)最關(guān)鍵步驟為結(jié)節(jié)的定位，一般對(duì)手術(shù)中小于1cm的小結(jié)節(jié)定位較為困難，尤其是深部的病灶，病灶軟，術(shù)中捫及困難。針對(duì)這種情況，筆者認(rèn)為首先要在手術(shù)中進(jìn)行單肺通氣肺萎縮后，仔細(xì)地尋找肺部表面是否有凹陷和隆起異常，結(jié)節(jié)病灶一般不易壓縮，且多有硬節(jié)感；如果仍定位困難，可以與手術(shù)前的CT進(jìn)行結(jié)合，使用卵圓鉗將病灶附近組織做牽拉，使用示指和中指觸摸定位[8]。實(shí)驗(yàn)組中均沒(méi)有出現(xiàn)定位困難。其次，手術(shù)前要準(zhǔn)確地掌握適應(yīng)證，對(duì)患者在術(shù)前詳細(xì)檢查，并準(zhǔn)確地評(píng)估，以減少術(shù)中的開(kāi)胸概率。手術(shù)中切口選擇一般在患者患側(cè)腋中線的第7肋間，這個(gè)位置的肋間隙較寬，可以監(jiān)測(cè)整個(gè)胸腔，第一個(gè)操作口要選擇接近患者病變部位的，便于手術(shù)中探查和轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)[9-10]。第三，在手術(shù)中不要過(guò)度重視微創(chuàng)理念，一旦手術(shù)難度較大，要立即轉(zhuǎn)為使用小切口做輔助手術(shù)，以保證患者的安全。第四，在手術(shù)中要選擇合適的觀察孔、操作孔，以獲得更大的操作空間，有較好的手術(shù)視野，更有助于處理術(shù)中的突發(fā)情況。

本研究中實(shí)驗(yàn)組惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)患者均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，這主要是由于在治療過(guò)程中注意避免肋間神經(jīng)及血管的損傷，且對(duì)胸腔內(nèi)粘連進(jìn)行了仔細(xì)地分離和止血，使用生物膠防止漏氣。且結(jié)節(jié)楔形切除的方法在保證完全病灶切除的前提下，可避免過(guò)度地切除肺部組織，并注意不要過(guò)度擠壓導(dǎo)致病變破潰[11]。

綜上所述，胸腔鏡輔助治療孤立性肺結(jié)節(jié)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，值得應(yīng)用。因此在臨床工作中，對(duì)肺部周邊結(jié)節(jié)、經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查不能明確診斷的孤立性肺結(jié)節(jié)，患者結(jié)節(jié)惡性程度較大可以進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療，避免了良性病變進(jìn)行的不必要開(kāi)胸手術(shù)，還可以防止惡性病變被延誤。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.023

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1008-8849(2015)10-1090-02

2014-05-10