趙媛媛，王妙英，焦朋增，趙 鵬

(1. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

孕產(chǎn)婦血清中Toll-4、MMP-9、sICAM-1水平與早產(chǎn)和未足月胎膜早破的相關(guān)性研究

趙媛媛1，王妙英1，焦朋增2，趙 鵬1

(1. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的 探討孕產(chǎn)婦血清中Toll受體-4(Toll-4)、基質(zhì)金屬酶-9(MMP-9)、血清可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM-1)水平與早產(chǎn)和未足月胎膜早破(PPROM)的相關(guān)性。方法 收集孕產(chǎn)婦71例，根據(jù)有無早產(chǎn)、胎膜早破分為早產(chǎn)臨產(chǎn)組22例；未足月胎膜早破組25例；先兆早產(chǎn)組24例；另外選擇同期在門診行產(chǎn)檢的正常孕婦23例納入無產(chǎn)兆組。比較4組孕婦血清Toll-4、MMP-9、ICAM-1的差異及分析三者的相關(guān)性。結(jié)果 先兆早產(chǎn)組、早產(chǎn)臨產(chǎn)組、未足月胎膜早破組Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平均明顯高于無產(chǎn)兆組(P均<0.05)，早產(chǎn)臨產(chǎn)組高于先兆早產(chǎn)組(P均<0.05)，未足月胎膜早破組高于早產(chǎn)臨產(chǎn)組(P均<0.05)。結(jié)論 孕產(chǎn)婦血清Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平與早產(chǎn)、胎膜早破存在一定的相關(guān)性，其異常升高預(yù)示著母體存在較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，增加了早產(chǎn)、胎膜早破的風(fēng)險。因此動態(tài)監(jiān)測孕產(chǎn)婦血清Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平有利于指導(dǎo)早產(chǎn)、胎膜早破的處理，合理應(yīng)用抗生素和選擇分娩的時機(jī)。

Toll受體4；基質(zhì)金屬酶-9；血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1；早產(chǎn)；胎膜早破

早產(chǎn)是指孕婦在28～36孕周期間分娩，是產(chǎn)科常見的不良妊娠結(jié)局。近年來，早產(chǎn)發(fā)生率呈逐年升高趨勢，這與剖宮產(chǎn)率的增加、生殖道感染率和助孕技術(shù)的開展有關(guān)。早產(chǎn)是導(dǎo)致胎兒圍生期并發(fā)癥和死亡率增加的重要危險因素。目前，早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制尚不明確，近期的研究認(rèn)為，細(xì)胞因子參與了早產(chǎn)的發(fā)生過程。Toll受體4(Toll-4)、基質(zhì)金屬酶-9(MMP-9)、血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)與早產(chǎn)、胎膜早破密切相關(guān)[1]。本研究對早產(chǎn)及未足月胎膜早破孕婦血清中的Toll-4 、MMP-9、 ICAM-1的含量進(jìn)行檢測，以探討早產(chǎn)、胎膜早破的原因和機(jī)制，為早產(chǎn)、胎膜早破的防治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2011年5月—2013年8月在邯鄲市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的孕產(chǎn)婦71例，孕產(chǎn)婦均無糖尿病、高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等并發(fā)癥或伴生病，均為單胎妊娠，在28～36孕周。根據(jù)有無早產(chǎn)、胎膜早破分為早產(chǎn)臨產(chǎn)組22例,年齡(25.2±3.0)歲，孕周(35.4±2.3)周，孕次(1.6±0.7)次。未足月胎膜早破組25例，年齡(26.4±3.7)歲，孕周(34.8±2.1)周，孕次(1.8±0.9)次。先兆早產(chǎn)組24例,年齡(25.6±2.4)歲，孕周(33.9±1.9)周，孕次(1.8±1.0)次。另外選擇同期在門診行產(chǎn)檢的正常孕婦23例納入無產(chǎn)兆組,年齡(26.9±3.3)歲，孕周(34.5±1.6)周，孕次(1.9±0.8)次。4組年齡、孕周和孕次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]早產(chǎn)臨產(chǎn)：在妊娠28～36周(包括36周)間，規(guī)律宮縮，宮口擴(kuò)張≥2 cm。先兆早產(chǎn)：在妊娠28～36周(包括36周)間，就診時有不規(guī)則宮縮,每小時<4次；宮口未擴(kuò)張或?qū)m頸管消退<75%，無胎膜早破。未足月胎膜早破：在妊娠28～36周(包括36周)間，宮縮無規(guī)律，胎膜破裂。

1.3指標(biāo)檢測 收集上述研究對象入院當(dāng)日的肘部靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min后取上清液，置于-20 ℃保存待測。Toll-4、MMP-9、ICAM-1測定采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測，試劑盒均由北京晶美生物工程有限公司提供。酶標(biāo)儀購自濟(jì)南博華儀器有限公司,輸入標(biāo)準(zhǔn)濃度后，測吸光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，在測定樣品吸光度，根據(jù)吸光度計算樣品含量。

2 結(jié) 果

2.1各組Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平比較 先兆早產(chǎn)組、早產(chǎn)臨產(chǎn)組、未足月胎膜早破組Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平均明顯高于無產(chǎn)兆組(P均<0.05)，早產(chǎn)臨產(chǎn)組高于先兆早產(chǎn)組(P均<0.05)，未足月胎膜早破組高于早產(chǎn)臨產(chǎn)組(P均<0.05)。見表1。

2.2Toll-4、MMP-9、ICAM-1間的關(guān)系 直線相關(guān)性分析顯示，Toll-4分別與MMP-9、ICAM-1呈正相關(guān)性(r=0.628,r=0.549,P<0.05)；MMP-9與ICAM-1呈正的相關(guān)性(r=0.719,P<0.05)。

3 討 論

表1 各組Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平比較情況

注：①與無產(chǎn)兆組比較，P<0.05；②與先兆早產(chǎn)組比較，P<0.05；③與早產(chǎn)臨產(chǎn)組比較，P<0.05。

MMPs是一組鋅依賴的蛋白水解酶的總稱，是參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝重要物質(zhì)。MMP-9是一個新的MMPs家族成員，能選擇性作用于Ⅳ型膠原，使其降解。Ⅳ型膠原是胎膜的主要結(jié)構(gòu)成分，主要來源于絨毛膜和羊膜基底層，其在炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)調(diào)控、促血管生成、細(xì)胞遷移中發(fā)揮著重要的作用，并可活化其他MMPs。胎膜早破是引起早產(chǎn)的主要原因之一，其發(fā)生與膠原含量、結(jié)構(gòu)和代謝改密切相關(guān)。胎膜張力的維持依賴于細(xì)胞外基質(zhì)各成分合成和降解間的平衡。MMP-9參與了早產(chǎn)、胎膜早破及羊膜腔感染的發(fā)生過程。研究表明，正常分娩時羊水總MMPs水平明顯高于中、晚孕期，給予抗MMP-9單克隆抗體后羊水中總MMPs水平明顯降低，提示MMP-9是羊水MMPs的主要成分，其水平高低直接影響了膠原的降解程度[3]。因此推測MMP-9在人類分娩和宿主宮內(nèi)感染起著調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示，先兆早產(chǎn)組、早產(chǎn)臨產(chǎn)組、未足月胎膜早破組孕產(chǎn)婦血清MMP-9水平明顯高于無產(chǎn)兆組，且先兆早產(chǎn)組<早產(chǎn)臨產(chǎn)組<未足月胎膜早破組，提示MMP-9可能與早產(chǎn)、未足月胎膜早破有著密切關(guān)系。但許多早產(chǎn)和胎膜早破被認(rèn)為是由絨毛膜羊膜感染引起，但大部分孕婦伴有亞臨床癥狀[4]。MMP-9可能在亞臨床癥狀出現(xiàn)之前即進(jìn)入血液循環(huán)，并降解細(xì)胞外基質(zhì)中的Ⅳ型膠原，致使膠原纖維水平降低，從而降低胎膜彈性變形和抗張能力，進(jìn)而增加了臨產(chǎn)破裂或胎膜早破的風(fēng)險。MMP-9可降解子宮細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原，增加子宮平滑肌的順應(yīng)性，促進(jìn)子宮收縮[5]。本研究中無產(chǎn)兆組孕婦血清有一定的MMP-9表達(dá)，提示其在早產(chǎn)或胎膜早破中可能有一個啟動閾值，但具體數(shù)值多少，在妊娠哪個孕周，尚需擴(kuò)大樣本、延長隨訪時間進(jìn)一步研究證實。

早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。細(xì)胞因子參與了炎癥反應(yīng)過程，在早產(chǎn)、胎膜早破中發(fā)揮著重要的作用。而大多數(shù)細(xì)胞因子由Toll樣受體與NF-KB信號傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生和發(fā)揮作用[6]。Toll-4是與早產(chǎn)、胎膜早破關(guān)系最密切的一種Toll樣受體,是機(jī)體啟動對革蘭陰性細(xì)菌天然免疫反應(yīng)的主要因素[7]。IL-6、MMPs等與宮縮啟動密切相關(guān)細(xì)胞因子是通過活化Toll-4受體信號傳導(dǎo)完成轉(zhuǎn)錄。Scharfe-Nugent等[8]采用免疫組化法和RT-PCR法檢測足月、胎膜早破、早產(chǎn)產(chǎn)婦胎膜中的Toll-4受體表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Toll-4受體主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中間滋養(yǎng)細(xì)胞、羊膜上皮細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞。Arce等[9]研究發(fā)現(xiàn)，合并絨毛膜羊膜炎的早產(chǎn)孕婦血清Toll-4水平顯著高于足月產(chǎn)孕婦。本研究亦發(fā)現(xiàn)，在先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)及未足月胎膜早破孕產(chǎn)婦血清Toll-4水平均高于無產(chǎn)兆的孕婦，而早產(chǎn)、未足月胎膜早破孕婦增高更顯著，提示Toll-4參與了早產(chǎn)、未足月胎膜早破的啟動機(jī)制。

sICAM-1是細(xì)胞間黏附分子-l(ICAM-1)在血清中的存在形式，主要與白細(xì)胞表面黏附分子組淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原(LFA-1)相互作用促進(jìn)白細(xì)胞黏附和聚集，參與炎癥反應(yīng)[10]。sICAM-1可受細(xì)胞因子調(diào)節(jié)參與宮頸成熟與擴(kuò)張[11]。

早產(chǎn)、胎膜早破的啟動過程即是炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)過程， 感染可激活單核巨噬細(xì)胞，釋放一系列細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等，這些細(xì)胞因子可刺激感染病灶中的微血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的ICAM-1轉(zhuǎn)移至細(xì)胞膜表面，同時促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)ICAM-1的合成，致使細(xì)胞膜表明ICAM-1顯著增加，當(dāng)胎盤、胎膜細(xì)胞表面ICAM-1水平達(dá)到一定程度時即會釋放入羊水和母體血液中而使sICAM-1水平增高。sICAM-1水平的升高可促使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞黏附、聚集于血管壁，并浸潤損傷區(qū)，釋放氧自由基、MMPs和IL-8、TNF-α等，激活補體系統(tǒng)引起細(xì)胞間的免疫識別機(jī)細(xì)胞毒性作用，加速對胎膜結(jié)構(gòu)的破壞，誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破。Bird等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦血中sICAM-1水平增高，而胎膜早破孕婦血清中sICAM-1水平更高。研究表明，雖然正常妊娠期血清sICAM-1表達(dá)增加，但在妊娠期各階段及足月臨床前血清sICAM-1水平無明顯差異，提示正常妊娠時血清sICAM-1水平?jīng)]有明顯升高，其水平的升高可能預(yù)示著早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果也證實了這一結(jié)論。

Toll-4、MMP-9、ICAM-1均與炎癥反應(yīng)有關(guān)。正常情況下，Toll-4、MMP-9、ICAM-1相對穩(wěn)定，當(dāng)出現(xiàn)生殖道亞臨床感染時，羊水、妊娠組織及血清中的細(xì)胞因子增加，從而促進(jìn)Toll-4、MMP-9、ICAM-1的合成，3種物質(zhì)濃度的增加則又激活靜止的細(xì)胞因子，誘發(fā)子宮收縮而引起分娩。本研究結(jié)果顯示，三者間具有相關(guān)性，提示它們可能在早產(chǎn)、胎膜早破中具有協(xié)同作用。然而在實際工作中發(fā)現(xiàn)并非所有感染的孕婦都發(fā)生早產(chǎn)或胎膜早破，這說明只有當(dāng)母體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂，Toll-4、MMP-9、ICAM-1出現(xiàn)異常升高即可導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，孕產(chǎn)婦血清Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平與早產(chǎn)、胎膜早破存在一定的相關(guān)性，其異常升高預(yù)示母體存在較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，增加了早產(chǎn)、胎膜早破的風(fēng)險。因此動態(tài)監(jiān)測孕產(chǎn)婦血清Toll-4、MMP-9、ICAM-1水平有利于指導(dǎo)早產(chǎn)、胎膜早破的處理，合理應(yīng)用抗生素和選擇分娩的時機(jī)。

[1] 鄭曉明. 未足月胎膜早破的病因研究進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,31(1):89-90

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：92;94

[3] 許茜,劉振紅,靳鈺. 早產(chǎn)胎膜早破患者血清及羊水中IL-6、MMP-9、TNF-α水平變化及意義[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50(34):15-16

[4] 孫瑜,陳倩,邊旭明. 北京市七家三級甲等醫(yī)院宮內(nèi)感染病例分析[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(5):342-345

[5] 盧丹,王志學(xué),王曉玲. 基質(zhì)金屬蛋白酶9及其組織抑制物1的水平變化與胎膜早破發(fā)病的關(guān)系[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(1):20

[6] 邢志偉,趙富璽.Toll樣受體4/核因子κB與早產(chǎn)[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(5):18-19

[7] 光瑾，叢林.Toll樣受體4在早產(chǎn)中的表達(dá)及意義[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(6):684-685

[8]Scharfe-NugentA,CorrSC,CarpenterSB,etal.TLR4provokesinflammationinresponsetofetalDNA:mechanismforfetallossinpretermbirthandpreeclampsia[J].Immunol,2012,188(11):5706-5712

[9]ArceRM,BarrosSP,WackerB,etal.IncreasedTLR4expressioninmurineplacentasafteroralinfectionwithperiodontalpathogens[J].Placenta, 2009,30(2):156-162

[10] 劉艷,劉建西,蔣小亞. 細(xì)胞間黏附分子-1在早產(chǎn)胎膜早破中的表達(dá)及臨床意義[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):357-359

[11] 劉艷,劉建西,蔣小亞，等. 細(xì)胞間粘附分子-1與亞臨床絨毛膜羊膜炎的關(guān)系探討[J]. 貴州醫(yī)藥，2010，34(5):10-11

[12]BirdMD,MorganMO,RamirezL，etal.Decreasedpulmonaryinflammationafterethanolexposureandburninjuryinintercellularadhesionmolecule-1knockoutmice[J].JBurnCareRes,2010,31(4):652-660

[13] 戴鐘英. 胎膜早破的病因和發(fā)病機(jī)理[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志,2001,15(1):3-4

王妙英，E-mail：3277855056@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.029

R0714.433

B

1008-8849(2015)26-2930-03

2014-11-20