李彥斌，米曉斌，楊晨曦，魏 鵬

(長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院，陜西高陵710201)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有病程遷延、進(jìn)展緩慢、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重等臨床特征，患者因嚴(yán)重通氣功能障礙常出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、呼吸困難等表現(xiàn)。COPD除對(duì)患者造成器質(zhì)性損害外，還嚴(yán)重影響患者的日常生活、社會(huì)及精神活動(dòng)，因此容易導(dǎo)致心理障礙[1]。據(jù)有關(guān)報(bào)道，COPD患者焦慮抑郁發(fā)病率為6%～42%，遠(yuǎn)高于非COPD人群[2]。而COPD合并焦慮抑郁對(duì)患者身心健康影響尤為顯著，對(duì)生活質(zhì)量造成不利影響。2010年2月—2014年3月我院采用帕羅西丁聯(lián)合烏靈膠囊治療COPD合并焦慮抑郁患者取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的90例COPD合并焦慮抑郁患者，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合輕、中度 COPD 病情分級(jí)[3];患者無(wú)意識(shí)障礙及精神疾病史，符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD－3)中焦慮、抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，自愿接受本研究治療方案和問(wèn)卷調(diào)查，且可完全理解問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審查通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病既往史或精神疾病家族史者，腦部器質(zhì)性病變者，嚴(yán)重軀體性疾病者，嚴(yán)重智力或認(rèn)知功能障礙者，有藥物或乙醇依賴史者，COPD重度或合并呼吸衰竭者，嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)等疾病者。按照隨機(jī)平行分組法分為 2組:治療組45例，男23例，女22例;年齡38～76(58.2±7.1)歲;COPD 病程 3～17(8.1 ±3.4)年;COPD病情分級(jí):輕度19例，中度26例。對(duì)照組45例，男21例，女24例;年齡41～78(59.1±8.3)歲;COPD 病程4～23(8.3±3.6)年;COPD病情分級(jí):輕度16例，中度29例。 2組年齡、性別、病程及COPD病情分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均參照《慢性阻塞性肺疾病防治指南》[5]中方法治療，包括常規(guī)抗感染、平喘、化痰、支氣管擴(kuò)張劑等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸帕羅西丁片(中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043)20 mg口服，1次/d，服用2周后根據(jù)患者反應(yīng)每周以10 mg量遞增，最大劑量為40 mg/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990048，規(guī)格0.33 g/粒)3粒/次，3次/d。 2組均以連續(xù)治療8周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮、抑郁水平評(píng)定 于治療前及治療后1周、2周、4周及8周時(shí)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)[6]各評(píng)價(jià)1次患者焦慮抑郁程度。

1.3.2 肺功能檢測(cè) 于治療前后檢測(cè) 2組患者肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)及占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)。

1.3.3 不良反應(yīng) 采用癥狀量表(TESS)[7]對(duì)治療中 2組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)估，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁水平比較 2組治療前焦慮、抑郁評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);治療后 2組焦慮、抑郁評(píng)分均明顯降低(P均＜0.05)，且治療組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表1 及表2 。

2.2 肺功能指標(biāo)比較 2組治療前各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);治療后 2組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均＜0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后HAMA評(píng)分比較(±s，分)

表1 2組治療前后HAMA評(píng)分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05。

時(shí)間 治療組(n=45) 對(duì)照組(n=45)t P治療前25.71 ±6.2525.83 ±6.311.0240.817治療1周 19.27±3.15① 20.32±3.37① 1.2680.305治療2周 13.18±2.05① 16.27±2.45① －3.4210.037治療4周 7.21±1.34① 15.18±1.36① －3.9260.028治療8周 5.18±1.20① 14.32±1.08① －4.7150.012

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s，分)

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05。

時(shí)間 治療組(n=45) 對(duì)照組(n=45)t P治療前23.14 ±5.2022.98 ±4.621.1540.882治療1周 16.27±3.15① 18.34±2.36① －2.2480.043治療2周 10.08±2.33① 13.18±2.15① －3.2960.034治療4周 6.25±1.20① 10.25±1.78① －4.2170.021治療8周 4.32±1.08① 9.25±1.36① －4.3620.019

表3 2組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較(±s)

表3 2組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.05。

檢測(cè)指標(biāo)治療組(n=45)治療前 治療后對(duì)照組(n=45)治療前 治療后FEV1/L 1.81 ±0.233.42±0.18① 1.80 ±0.313.46±0.20①FEV1%/% 45.31 ±4.3255.32±6.26① 44.29 ±3.7154.26±5.35①FEV1/FVC%/% 51.31 ±4.5260.18 ±5.27① 50.34 ±4.1859.23±4.74①

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)口干15例、惡心嘔吐4例、頭暈3例、嗜睡5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為60%;治療組出現(xiàn)口干5例、惡心嘔吐1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=12.520，P=0.034)。

3 討論

在我國(guó)隨著人口的老齡化不斷增加，COPD的發(fā)病率也越來(lái)越高。COPD患者中，焦慮抑郁等精神障礙十分常見(jiàn)。有研究結(jié)果表明，輕中度COPD患者的抑郁癥發(fā)病率為19.6%，重度患者為25%，相對(duì)危險(xiǎn)度是非COPD患者的2.5倍，而體力活動(dòng)受限、癥狀評(píng)分增高、第1秒用力呼氣容積可逆性低是造成COPD合并抑郁癥的危險(xiǎn)因素[8]。COPD患者易合并焦慮抑郁的原因可能與遺傳傾向、COPD反復(fù)發(fā)作、久治不愈以及COPD造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害等多種因素有關(guān)[9]。此外，糖皮質(zhì)激素、喹諾酮類抗生素、氨茶堿等藥物的長(zhǎng)期使用也可誘發(fā)或加重焦慮抑郁癥狀[10]。

目前對(duì)于COPD合并焦慮抑郁的治療方法主要為心理干預(yù)及藥物治療，前者療效肯定、無(wú)不良反應(yīng)，但由于我國(guó)大部分醫(yī)院尤其基層醫(yī)院并未配備專業(yè)的心理醫(yī)生，缺乏有效的心理指導(dǎo)和護(hù)理，因此后者就成了當(dāng)前主要的治療措施。現(xiàn)代研究表明，焦慮抑郁情緒均與大腦中的5－羥色胺過(guò)度抑制沖動(dòng)有關(guān)[11]。研究證實(shí)，大腦中某些特殊部位的5－羥色胺受體在控制動(dòng)物的焦慮與急性應(yīng)激反應(yīng)中起著重要作用[12]。苯二氮類藥物可用來(lái)緩解中度焦慮癥，且有助于睡眠，然而這類藥物會(huì)使人成癮，在酗酒時(shí)服用也會(huì)導(dǎo)致昏迷或死亡。出于公共安全及藥物依賴性的考慮，目前臨床多采用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑治療。帕羅西丁為臨床常用的選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，其可阻止5－羥色胺再吸收作用，通過(guò)阻止5－羥色胺再吸收而提高神經(jīng)突觸間隙內(nèi)5－羥色胺的濃度，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。臨床證實(shí)其抗抑郁作用比三環(huán)類抗抑郁藥快，而且遠(yuǎn)期療效較丙咪嗪好[13]。但本品長(zhǎng)期服用具有較多的不良反應(yīng)，常見(jiàn)口干、惡心、厭食、頭暈、皮疹等，且隨著劑量增加不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸提高，因此保持有效而安全的治療劑量十分重要。

焦慮、抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇，其病名首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)正傳》，認(rèn)為該病主要由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致。盡管中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟功能失調(diào)皆可致憂郁不解，但郁證的發(fā)生主要與心、肝、腎有關(guān)。其中心為五臟之主宰，心神不安，則出現(xiàn)心悸失眠多夢(mèng)、健忘、神志不寧、反應(yīng)遲鈍等。憤懣惱怒或精神刺激導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)而成氣郁。腎主骨生髓，腦為髓海，腎陰虧虛，則髓?？仗摚衲X府失養(yǎng)，而失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等;腎陽(yáng)不足，則不能溫煦全身各臟，而出現(xiàn)功能低下，對(duì)生活失去興趣，表現(xiàn)為抑郁癥。

烏靈膠囊為發(fā)酵烏靈菌粉提取制劑，其具有補(bǔ)腎填精、養(yǎng)心安神作用，適用于心腎不交引起的抑郁、焦慮、失眠、健忘、神疲乏力、腰膝酸軟等癥，這與上述中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的郁證病機(jī)相符合，故臨床對(duì)于各種慢性疾病引起的焦慮、抑郁或郁證久治不愈者效果甚佳。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，烏靈膠囊內(nèi)含腺苷、多糖、甾醇類及谷氨酸、色氨酸、賴氨酸等多種氨基酸，并含多種維生素和微量元素，其具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能效果，可改變腦組織對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基酸的通透性，從而增加對(duì)二者的攝取量，保護(hù)和促進(jìn)大腦的生理功能[14]。因此，本品具有益智健腦、增強(qiáng)記憶、改善情緒、鎮(zhèn)靜安眠、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用，可明顯提高小鼠巨噬細(xì)胞吞噬功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)各種因素引起的抗細(xì)胞毒作用，并能提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，增強(qiáng)淋巴因子誘導(dǎo)的細(xì)胞毒清除效果，這可能為烏靈膠囊降低帕羅西丁不良反應(yīng)的藥理基礎(chǔ)之一[15]。

本研究結(jié)果表明，烏靈膠囊聯(lián)合帕羅西丁治療COPD伴焦慮、抑郁可明顯降低患者焦慮、抑郁評(píng)分，但本研究未行單藥治療實(shí)驗(yàn)，尚不能確定烏靈膠囊單藥應(yīng)用抗焦慮、抑郁作用如何。本研究結(jié)果還顯示，治療后大多數(shù)患者FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%水平均明顯提高，而同期組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明烏靈膠囊對(duì)COPD患者肺功能并無(wú)明顯影響，但治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，這與治療組在服用帕羅西丁同時(shí)加用中藥烏靈膠囊有關(guān)，提示烏靈膠囊對(duì)帕羅西丁產(chǎn)生的不良反應(yīng)具有抑制作用，但具體機(jī)制尚不清楚。

綜上所述，COPD合并焦慮抑郁患者臨床較為常見(jiàn)，在帕羅西丁抗抑郁治療的同時(shí)給予烏靈膠囊可有效提高其抗焦慮、抑郁作用，大于8周的較長(zhǎng)療程藥物治療有利于相關(guān)癥狀的改善，同時(shí)烏靈膠囊還可降低帕羅西丁產(chǎn)生的不良反應(yīng)，有利于提高患者治療耐受性和安全性，值得推廣應(yīng)用。

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