索青霞，楊 欣，楊 錚

(河北省保定市婦幼保健院，河北 保定 071000)

宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用孕三烯酮或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果

索青霞，楊 欣，楊 錚

(河北省保定市婦幼保健院，河北 保定 071000)

目的 探討左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)、孕三烯酮預(yù)防宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉鉗夾或電切除術(shù)(TCRP)之后息肉復(fù)發(fā)效果及對(duì)月經(jīng)的影響。方法 128例子宮內(nèi)膜息肉患者均接受TCRP治療，術(shù)后分為3組，LNG-IUS組45例術(shù)后放置LNG-IUS,孕三烯酮組40例術(shù)后口服孕三烯酮3個(gè)月(監(jiān)測(cè)肝功能)，對(duì)照組43例術(shù)后不給任何治療。隨訪12個(gè)月，觀察子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)以及月經(jīng)量的變化情況。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月比較，LNG-IUS組月經(jīng)量少于孕三烯酮組及對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TCRP術(shù)后放置LNG-IUS較孕三烯酮更能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)同時(shí)減少月經(jīng)量。

子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡；孕三烯酮；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrialpolyps,EMP)是較為常見的子宮內(nèi)膜病變[1]，其發(fā)病率約為25%[2]，最近幾年有增加的趨勢(shì)。其病理改變是由于子宮內(nèi)膜基底層局限性的增生，內(nèi)膜腺體、間質(zhì)組織增生成蒂向?qū)m腔突出?；颊叨嘤嘘幍啦灰?guī)則出血，經(jīng)量增多，甚至不孕癥[3]。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多與激素刺激及內(nèi)膜未及時(shí)剝脫有關(guān)。宮腔鏡的出現(xiàn)解決了子宮內(nèi)膜息肉治療的瓶頸問題，已經(jīng)成為主要治療方法。然而在臨床中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉鉗夾或電切術(shù)(transcervicalresectionofendometrialpolyps,TCRP)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，故我院隨訪128例TCRP治療后口服孕三烯酮或放置左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)患者，以分析子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)情況及月經(jīng)量的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2012年2月—2014年2月行TCRP及病理檢查診斷為子宮內(nèi)膜息肉，有完整隨訪記錄的128例患者的臨床資料?；颊呔鶇⒄铡秼D科內(nèi)鏡學(xué)》確診，鏡下見子宮內(nèi)膜表面突出結(jié)節(jié)，由子宮內(nèi)膜、腺體及間質(zhì)組成，間質(zhì)水腫，腺體個(gè)數(shù)多少不一，大小不一，呈圓錐形或卵圓形，常有血管，單發(fā)或多發(fā)，與內(nèi)膜的顏色相同?；颊吣挲g31～49(39.2±6)歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，無再生育要求，有不規(guī)則陰道出血，伴或不伴有經(jīng)量增多，排除其他原因?qū)е碌牟灰?guī)則陰道出血，無TCRP治療禁忌證，肝功能正常。所有患者對(duì)其治療均知情同意，并簽字。將其分為3組：孕三烯酮組40例、LNG-IUS組45例、對(duì)照組43例，3組一般資料具備可比性。

1.2 方法 3組均先給予TCRP治療，選月經(jīng)干凈3～7d，無陰道炎癥時(shí)治療。陰道出血多者，給予抗炎止血治療后待出血減少時(shí)進(jìn)行治療。過程：采用德國(guó)Wolf宮腔鏡，冷光源，檢查鏡外鞘直徑為5mm、9mm,用5%葡萄糖液作為膨?qū)m遞質(zhì)，膨?qū)m壓力14～15kPa，電切割功率60～100W。術(shù)前陰道擦洗2～3d。術(shù)前12h陰道后穹隆放置米索前列醇400μg軟化宮頸。取膀胱截石位，置開放尿管后，常規(guī)沖洗外陰及陰道，暴露宮頸并對(duì)其消毒，行局部阻滯麻醉，成功后，依次擴(kuò)張宮口至7.0～7.5cm。檢查鏡自宮頸口緩慢置入，觀察子宮內(nèi)膜變化，可疑部位行直視下活檢。常規(guī)記錄息肉的數(shù)目、大小。同時(shí)術(shù)后送病理檢查，給予抗生素口服3d，預(yù)防感染治療。術(shù)后禁止重體力勞動(dòng)1個(gè)月，禁止盆浴及性生活3個(gè)月。孕三烯酮組：術(shù)后口服孕三烯酮，2.5mg/次，2次/周，共3個(gè)月(每月復(fù)查肝功能)；LNG-IUS組：術(shù)后第1次月經(jīng)來潮的第5天給予宮內(nèi)放置LNG-IUS；對(duì)照組：術(shù)后定期隨訪。

1.3 隨訪情況 所有病例隨訪3，6，12個(gè)月，每月隨訪了解陰道出血情況，行婦科檢查，復(fù)查陰道彩超了解子宮內(nèi)膜術(shù)后恢復(fù)情況。記錄宮腔鏡術(shù)后月經(jīng)量的情況。少量：點(diǎn)滴出血或少有自身月經(jīng)量的1/2；正常：同正常月經(jīng)量；量多：多于正常月經(jīng)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料處理分析。使用多因素方差分析，兩兩比較各個(gè)因素之間的構(gòu)成比。均使用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 128例手術(shù)過程均順利，均同時(shí)行全面性刮宮術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況及月經(jīng)量比較 術(shù)后隨訪共復(fù)發(fā)10例，均無月經(jīng)量增多表現(xiàn)。孕三烯酮組復(fù)發(fā)1例(2%)，術(shù)后12個(gè)月陰道彩超可見；LNG-IUS組1例(2%)，術(shù)后12個(gè)月可見；對(duì)照組8例(19%)，術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)2例，術(shù)后6～12個(gè)月出現(xiàn)6例。3組間復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，術(shù)后3,6,12個(gè)月孕三烯酮組和LNG-IUS組月經(jīng)量少構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

3 討 論

表1 3組術(shù)后3，6，12個(gè)月月經(jīng)情況比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

EMP是不規(guī)則子宮出血及不孕癥的較常見原因,發(fā)病率逐年提高。EMP的病因和復(fù)發(fā)機(jī)制尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，最重要的是與過高的雌激素刺激有關(guān)[4]。子宮內(nèi)膜息肉的大小、質(zhì)地，位置等因素是造成盲刮后息肉殘留以及復(fù)發(fā)率高的最主要原因。到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)EMP是成為子宮內(nèi)膜癌的高危因素，或癌前病變，可是有研究表明其有一定惡變的可能，尤其是圍絕經(jīng)期至絕經(jīng)后婦女，可高達(dá)10%～15%[5]。在盲視下進(jìn)行的傳統(tǒng)治療很難確保息肉完整切除，復(fù)發(fā)的概率較大。目前，宮腔鏡已經(jīng)成為EMP診治的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。相對(duì)于傳統(tǒng)的盲刮直觀，避免了漏診及因反復(fù)刮宮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，同時(shí)可減輕患者痛苦，也降低了患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。TCRP是微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，可用于子宮腔內(nèi)檢查和治療，可對(duì)所患病局部進(jìn)行放大、定位、取材，于直視下同時(shí)放大后能夠看清子宮內(nèi)膜息肉根蒂部，并將其切除；同時(shí)能提高子宮內(nèi)膜病變的檢出率?？梢罁?jù)患者的年齡以及對(duì)生育的要求等情況進(jìn)行操作，操作靈活。Garuti等[7]認(rèn)為TCRP是治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳選擇，經(jīng)產(chǎn)婦和未生育的女性的EMP切除率分別高達(dá)84.3%和67.4%。有研究表明，即使宮腔鏡下將息肉自其根蒂部全部、完整的切除，仍有一定的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[8]?？祖乡鳾9]研究發(fā)現(xiàn)TCRP治療后42例患者，術(shù)后隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，3例月經(jīng)量無改善，4例無效，1例術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，有效率為90.48%。本研究中單獨(dú)宮腔鏡治療后息肉的復(fù)發(fā)率高達(dá)19%，支持上述研究結(jié)論：?jiǎn)为?dú)的宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率較宮腔鏡后聯(lián)合孕三烯酮(2%)或ING-IUS(2%)高，術(shù)后月經(jīng)量減少程度遠(yuǎn)低于聯(lián)合治療，療效欠佳。

孕三烯酮屬于一種甾體類孕激素藥物，是17a乙炔睪酮的衍生物。其作用原理為:對(duì)下丘腦-垂體促性腺激素釋放激素合成和釋放形成負(fù)反饋，同時(shí)對(duì)黃體生成素高峰同樣形成負(fù)反饋，使垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的敏感性降低；呈現(xiàn)抗孕，抗雌和類雄激素的復(fù)合作用。已有研究表明子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與局部高雌激素狀態(tài)有關(guān)[5]，孕三烯酮可能通過其抑制和拮抗作用，抑制子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)?；|等[10]研究表明，與避孕藥物相比，孕三烯酮對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的預(yù)防效果較好，但必須監(jiān)測(cè)肝功能的變化或同時(shí)給予保肝治療。通過本研究表明TCRP后聯(lián)合應(yīng)用孕三烯酮能夠降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)，分析原因可能為孕三烯酮能夠有效下調(diào)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機(jī)制，降低卵巢的敏感性；同時(shí)與雌激素爭(zhēng)奪受體，發(fā)揮其抗雌激素作用。但是服用孕三烯酮組仍存在復(fù)發(fā)的患者，分析其原因，可能是由于操作者的經(jīng)驗(yàn)不足，息肉的基底部未被充分切除，殘留的息肉根部在術(shù)后繼續(xù)生長(zhǎng)所致，此種情況大部分發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月左右，因此第一步的宮腔鏡治療是至關(guān)重要的，故EMP復(fù)發(fā)很可能與內(nèi)分泌紊亂等因素有一定關(guān)系。

LNG-IUS屬于宮內(nèi)節(jié)育器的一種，為“T”型，為緩釋的激素釋放系統(tǒng)，使用期限5年。此緩釋系統(tǒng)主要的藥物為左炔諾孕酮，分布于縱臂激素套管內(nèi)和尾絲內(nèi)，劑量為52mg，以每天20IU向?qū)m腔內(nèi)釋放，使宮腔內(nèi)局部藥物濃度達(dá)血液循環(huán)濃度的約1000倍，使毛細(xì)血管血栓形成甚至出現(xiàn)局灶性間質(zhì)壞死，故可以顯著地抑制子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的過度增生[11]。有研究表明，LNG-IUS引起月經(jīng)量減少的作用機(jī)制為：使內(nèi)源性前列腺素I2及血栓素A2的產(chǎn)生降低，從而使痛經(jīng)的癥狀得到緩解[12]。LNG-IUS因?yàn)槭蔷植孔饔糜趯m腔，局部對(duì)抗雌激素作用，而不是通過對(duì)卵巢排卵功能的抑制，故對(duì)卵巢功能的影響較小，從而達(dá)到減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng)的作用，因而不良反應(yīng)少、可逆，取環(huán)后不影響將來的生育能力[13]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究后報(bào)道，LNG-IUS用于治療功血的效果良好[14]；國(guó)外研究表明，伴有不典型子宮內(nèi)膜增生的婦女使用LNG-IUS也有一定效果[15]。Lete等[16]研究表明，由于左炔孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜的局部作用，約有20%女性最初3～6個(gè)月出現(xiàn)陰道少量出血，1年后出現(xiàn)閉經(jīng)，但無全身不良反應(yīng)。呂映穎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，放置LNG-IUS患者血清雌、孕激素水平無明顯變化，進(jìn)一步證明了LNG-IUS局部作用優(yōu)勢(shì)。本研究中，45例患者TCRP治療后聯(lián)合LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜息肉，無全身不良反應(yīng)。術(shù)后1年僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%，月經(jīng)量減少明顯，血紅蛋白增加明顯，治療效果肯定。由于LNG-IUS在宮腔局部起作用，患者耐受性、依從性較好。僅有部分患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道少量出血[18]，后逐漸好轉(zhuǎn)，可能是因其機(jī)械性壓迫或其型號(hào)與宮腔大小不合適，從而引起內(nèi)膜和血管內(nèi)皮損傷;也可能由于左炔孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜局部抑制作用較強(qiáng)，子宮壁充血、血管外膜受損引起出血。所以，在宮腔放置LNG-IUS患者有知情同意權(quán)，從而消除患者思想負(fù)擔(dān)。所有LNG-IUS不但可以降低EMP復(fù)發(fā)，還可以避孕，解決了無生育要求者的避孕需求，故臨床效果滿意。

TCRP已經(jīng)作為子宮內(nèi)膜息肉診斷及治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分研究表明單純的TCRP治療在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)上效果不盡如人意。故我院采用TCRP治療后聯(lián)合孕三烯酮或?qū)m內(nèi)放置LNG-IUS，結(jié)果表明可以明顯降低復(fù)發(fā)率。在子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率方面，與TCRP治療后聯(lián)合口服孕三烯酮相比，術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS的復(fù)發(fā)率低，可有效減少月經(jīng)量，且優(yōu)勢(shì)更多。術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS從病因出發(fā)，針對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的臨床癥狀進(jìn)行治療，效果滿意，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，依從性好，避免了全身用藥對(duì)肝功能的影響，值得臨床推廣。因此對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉患者，尤其無生育要求的婦女，推薦在TCRP治療后宮內(nèi)放置LNG-IUS，能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，改善癥狀。

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