路云霞，杜荷榮

(北京市延慶縣醫(yī)院，北京 102100)

肩難產(chǎn)的臨床預(yù)防和處理分析

路云霞，杜荷榮

(北京市延慶縣醫(yī)院，北京 102100)

目的 探討肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及處理方法，以期為臨床提供依據(jù)。方法 回顧性分析41例肩難產(chǎn)和41例正常陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料,分析肩難產(chǎn)的發(fā)生原因、處理方法及預(yù)防措施。結(jié)果 肩難產(chǎn)組孕產(chǎn)婦腹圍明顯大于對(duì)照組，宮底高度高于對(duì)照組,第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均較對(duì)照組延長(zhǎng),巨大兒例數(shù)明顯高于對(duì)照組,新生兒出生后1minApgar評(píng)分明顯低于對(duì)照組,新生兒身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、雙頂徑、股骨頸均大于對(duì)照組,新生兒并發(fā)癥情況及圍生期產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組；隨著助產(chǎn)手法應(yīng)用增多，雖然產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯變化，但是新生兒并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。結(jié)論 肩難產(chǎn)是較嚴(yán)重、危急的產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，巨大兒占較大比例，應(yīng)引起產(chǎn)科工作人員的重視，熟練掌握肩難產(chǎn)的處理方法，可減少母兒并發(fā)癥。

肩難產(chǎn)；預(yù)防；高危因素

肩難產(chǎn)是指由于多種原因?qū)е绿旱奶ヮ^娩出后胎兒前肩嵌頓在母體的恥骨聯(lián)合處上方，繼而應(yīng)用常規(guī)生產(chǎn)方法無(wú)法順利娩出新生兒[1]。也有的學(xué)者將其定義為：胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩或胎頭娩出直到胎體娩出的時(shí)間大于1min者稱為肩難產(chǎn)[2]。肩難產(chǎn)近年有逐漸上升的趨勢(shì)。如果臨床對(duì)肩難產(chǎn)處理不當(dāng)或不及時(shí)，可以導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂、宮頸和陰道以及會(huì)陰裂傷，同時(shí)新生兒可能出現(xiàn)鎖骨骨折、臀叢神經(jīng)不可逆性損傷，甚至導(dǎo)致胎兒死亡[3]。肩難產(chǎn)的高危因素包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、過(guò)期妊娠、前次肩難產(chǎn)病史、骨盆狹窄、妊娠期糖尿病、妊娠期肥胖以及巨大兒等。研究資料顯示當(dāng)胎兒體質(zhì)量大于4kg時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為2%左右，如果胎兒體質(zhì)量達(dá)到4.5kg以上，肩難產(chǎn)的發(fā)生率上升到10%以上[3]。肩難產(chǎn)的臨床處理方法有會(huì)陰側(cè)切術(shù)、屈大腿法、恥骨上加壓法、旋肩法、鎖骨切斷術(shù)以及恥骨聯(lián)合切開術(shù)等。臨床多數(shù)肩難產(chǎn)具有可預(yù)見性，但是其發(fā)生均較為突然，對(duì)助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。筆者分析了41例肩難產(chǎn)患者的資料，并與正常陰道分娩的產(chǎn)婦資料進(jìn)行了對(duì)比,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年1月—2011年12月在本院分娩產(chǎn)婦6046例，其中肩難產(chǎn)41例,產(chǎn)婦年齡19～39(27.1±5.5)歲；孕周(38.0±1.2)周;未正規(guī)產(chǎn)檢4例，巨大兒32例，除1例入院時(shí)即胎頭撥露未及骨盆測(cè)量外，余骨盆測(cè)量值在正常范圍。隨機(jī)抽取同期陰道分娩產(chǎn)婦41例作為對(duì)照組，年齡20～39(26.4±5.1)歲；孕周(39.3±1.3)周；其中妊娠期糖尿病7例。2組孕產(chǎn)婦年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 收集2組產(chǎn)婦分娩前的各項(xiàng)指標(biāo)和產(chǎn)程情況；新生兒各項(xiàng)指標(biāo)及新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況；統(tǒng)計(jì)分析2組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況；分析肩難產(chǎn)組母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系，產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.12組孕產(chǎn)婦圍生期指標(biāo)比較 肩難產(chǎn)組孕產(chǎn)婦腹圍明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，孕產(chǎn)婦宮底高度高于對(duì)照組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦妊娠次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肩難產(chǎn)組孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均較對(duì)照組延長(zhǎng) (P均<0.05)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦圍生期指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組新生兒一般情況比較 肩難產(chǎn)組新生兒出生體質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，巨大兒32例也高于對(duì)照組的11例(P<0.05)；出生后1minApgar評(píng)分肩難產(chǎn)組新生兒明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；肩難產(chǎn)組新生兒身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、雙頂徑、股骨頸長(zhǎng)度均大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組新生兒情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況 肩難產(chǎn)組發(fā)生新生兒窒息5例(輕度4例，重度1例)，新生兒產(chǎn)傷6例(臂叢神經(jīng)損傷3例，鎖骨骨折2例，肋骨骨折1例)；對(duì)照組發(fā)生新生兒窒息1例。2組新生兒并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均未發(fā)生新生兒死亡情況。

2.4 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 肩難產(chǎn)組發(fā)生圍生期并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.5 肩難產(chǎn)組母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系 助產(chǎn)時(shí)最先應(yīng)用屈大腿法，如果仍不能娩出胎兒繼續(xù)采用前肩法+旋肩法+牽后臂法。隨著助產(chǎn)手法增加，產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯變化(P>0.05)，但是新生兒并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。見表4。

3 討 論

3.1肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素 ①巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的最主要高危因素之一，發(fā)生率隨胎兒體質(zhì)量增加而明顯增加[4]。本研究中肩難產(chǎn)組巨大兒的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體質(zhì)量的增加而升高。而當(dāng)今社會(huì)，隨著人民生活水平的升高，對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)的重視，出現(xiàn)過(guò)度營(yíng)養(yǎng)的情況也越來(lái)越嚴(yán)重，其結(jié)果是巨大兒的發(fā)生率越來(lái)越高[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)巨大兒的發(fā)生率在7%以上，而且妊娠巨大兒的產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的發(fā)生率在12%左右，明顯高于普通妊娠新生兒[6]。②妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病孕婦如血糖未得到有效控制，則易形成巨大兒[7]。因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀干過(guò)度發(fā)育，形成巨大兒，從而發(fā)生肩難產(chǎn)[8]。本研究中，肩難產(chǎn)組妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。③孕婦骨盆異常 。 孕婦骨盆狹窄、傾斜度過(guò)大、恥骨聯(lián)合位置過(guò)低均可導(dǎo)致胎兒肩部梗阻，發(fā)生肩難產(chǎn)。④孕婦過(guò)胖或體質(zhì)量指數(shù)過(guò)大，使產(chǎn)道軟組織增厚，也是肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。

表4 肩難產(chǎn)組母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法情況 例

注：①與屈大腿法比較，P<0.05。

3.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)及預(yù)防 ①盡量正確估計(jì)胎兒體質(zhì)量。根據(jù)以上所列肩難產(chǎn)的各種高危因素，結(jié)合孕婦的宮高、腹圍、孕產(chǎn)史、妊娠并發(fā)癥等個(gè)體差異，可初步預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，間接預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)的發(fā)生概率。在孕晚期的常規(guī)檢查中，超聲檢查也會(huì)根據(jù)胎兒的雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胸圍、腹圍等估算出胎兒體質(zhì)量[10]。②降低巨大兒的發(fā)生率。進(jìn)行孕期健康教育，指導(dǎo)孕婦合理營(yíng)養(yǎng)，妊娠期糖尿病孕婦有效控制血糖，避免過(guò)期妊娠，控制巨大兒的發(fā)生，可有效減少肩難產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。③肩難產(chǎn)的產(chǎn)時(shí)預(yù)防。 肩難產(chǎn)貴在預(yù)防和預(yù)測(cè)，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的工作經(jīng)驗(yàn)提出了更高的要求[12]。要求助產(chǎn)人員一定要思路清晰，做好產(chǎn)前檢查，重視肩難產(chǎn)的高危因素，能夠準(zhǔn)確判斷、早期發(fā)現(xiàn)，在肩難產(chǎn)發(fā)生之前以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。除仔細(xì)測(cè)量宮高、腹圍外，還應(yīng)根據(jù)先露部的高低、腹壁脂肪的厚薄、羊水的多少對(duì)胎兒的體質(zhì)量進(jìn)行適當(dāng)增減，正確估計(jì)胎兒體質(zhì)量。另外，B超在產(chǎn)科工作中占有非常重要的位置，可根據(jù)B超檢查與臨床實(shí)際宮高腹圍的測(cè)量結(jié)果的差異，正確分析，判斷胎兒的大小，以預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生[13]。

3.3 肩難產(chǎn)的處理 由于肩難產(chǎn)的發(fā)生較為突然，而且一旦發(fā)生情況危急，處理時(shí)要保持鎮(zhèn)定，如果對(duì)處理方法掌握不夠熟練或者采用暴力動(dòng)作都會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生損傷甚至死亡。如果助產(chǎn)前已估計(jì)到巨大兒或?qū)m縮乏力等易致肩難產(chǎn)的因素存在，有充分的思想準(zhǔn)備和團(tuán)隊(duì)合作準(zhǔn)備(包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科主治以上醫(yī)生和麻醉醫(yī)生)，如預(yù)測(cè)可能發(fā)生肩難產(chǎn)者，首先應(yīng)做充分的會(huì)陰切開，避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，如在分娩期突發(fā)肩難產(chǎn)，應(yīng)立即請(qǐng)產(chǎn)科、麻醉科、兒科醫(yī)師到位，做好新生兒復(fù)蘇的各項(xiàng)準(zhǔn)備，同時(shí)延長(zhǎng)會(huì)陰切口并立即導(dǎo)尿，指導(dǎo)和幫助產(chǎn)婦采取正確的姿勢(shì)[14]。常用的助產(chǎn)方法有屈大腿法、壓前肩法、旋肩法、斷鎖骨法等[15]，切記不可盲目宮底加壓或暴力牽拉胎頭，否則加重嵌頓，易致新生兒鎖骨骨折，臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)由簡(jiǎn)至繁，處理時(shí)要冷靜，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生，采用適合每名產(chǎn)婦的正確助產(chǎn)方法，特別是要避免急促的外力過(guò)分牽拉胎頸，造成肩徑與骨盆徑線不適，人為因素導(dǎo)致肩難產(chǎn)。

綜上所述，肩難產(chǎn)是在分娩過(guò)程中很少發(fā)生、很難預(yù)測(cè)的分娩期危重癥，在臨床實(shí)踐中，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者要注意做好孕期健康教育工作，防止孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，減少妊娠期糖尿病、巨大兒的發(fā)生。產(chǎn)前可根據(jù)孕婦的宮高、腹圍、B超測(cè)定胎兒的雙頂徑等徑線估計(jì)胎兒的體質(zhì)量。而對(duì)于有肩難產(chǎn)高危因素的孕婦在產(chǎn)程中一定要提高警惕，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)宮縮乏力，不可勉強(qiáng)陰道分娩，應(yīng)果斷剖宮產(chǎn)終止妊娠。而出現(xiàn)了肩難產(chǎn)，首先要保持冷靜，報(bào)告主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師、麻醉師、兒科醫(yī)師共同參與，同時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種肩難產(chǎn)的處理方法，還可以作為繼續(xù)教育的內(nèi)容，經(jīng)常練習(xí)，達(dá)到熟練掌握，以期在真正遇到肩難產(chǎn)時(shí)可以做到正確處理，以減少產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

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2014-11-30