胡金繪，武 榮，查 麗

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣和容量控制通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的比較

胡金繪，武 榮，查 麗

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

目的 探討壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)在治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)時的相關(guān)參數(shù)變化，以了解PRVC的優(yōu)點(diǎn)。方法 在20例NRDS通氣過程中，采用自身對照的方法，根據(jù)呼吸機(jī)模式選擇不同分為PRVC組(PRVC模式通氣6h時)和容量控制通氣(VC)組(VC模式通氣1h時)：首先應(yīng)用PRVC模式治療6h后，改用VC模式通氣1h，然后改回PRVC模式，其他的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置相同。觀察2組的氣道峰壓和血?dú)夥治鼋Y(jié)果等變化。結(jié)果 20例患兒均痊愈出院，通氣時間(5.6±3.8)d；吸氧時間(8.1±8.1)d；住院時間(18.7±17.1)d。PRVC組PIP低于VC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組間Pm、p(O2)、p(CO2)、pH、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。心率整體呈下降趨勢，并且在48h點(diǎn)接近正常范圍(120～140次/min)，各個時間點(diǎn)整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；呼吸次數(shù)整體呈下降趨勢，并且在48h點(diǎn)接近正常范圍(35～60次/min)，各個時間點(diǎn)整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。平均動脈血壓各個時間點(diǎn)整體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。OI數(shù)值整體呈下降趨勢，各個時間點(diǎn)數(shù)值整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在NRDS的治療中，與VC模式比較，PRVC模式可明顯降低PIP，可降低肺氣壓傷的發(fā)生，是一種肺保護(hù)性通氣模式。

壓力調(diào)節(jié)容量控制；容量控制；氣壓傷；新生兒呼吸窘迫綜合征

目前，機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷在需要機(jī)械通氣的新生兒中，仍然有較高的發(fā)病率，是增加新生兒死亡率的重要原因。目前大部分新生兒呼吸衰竭的呼吸機(jī)支持都采用定壓模式(pressurecontrolventilation,PC)，大家都認(rèn)為定容通氣容易造成通氣過度和氣壓傷。但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型呼吸機(jī)的不斷涌現(xiàn)，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVC)作為一種新的復(fù)合通氣模式，其能保證小潮氣量的精確通氣，使定容通氣成為可能。有研究提示，在新生兒呼吸衰竭的治療中，PRVC與PC比較具有較低的氣道峰壓、平均氣道壓和穩(wěn)定的動脈血二氧化碳分壓[1-3]。筆者用PRVC治療20例新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS)患兒，治療過程中與容量控制模式(volumecontrolventilation,VC)進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選擇2013年6—12月在我院NICU符合NRDS診斷[4]且需機(jī)械通氣的新生兒20例，家屬簽署知情同意書。其中男9例，女11例；胎齡(36.2±3.5)周；出生體質(zhì)量(2.55±0.76)kg；早產(chǎn)兒11例，足月兒9例；主要并發(fā)癥為重癥肺炎2例，重度窒息4例，氣漏3例。胸部X射線RDS分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級12例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療措施 基礎(chǔ)疾病治療、保暖、保持安靜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、用抗生素預(yù)防和/或治療感染；用多巴胺和/或多巴酚丁胺維持正常血壓，抗衡肺動脈壓過高，改善低氧所致腎臟血液循環(huán)不良的狀況。所有病例均經(jīng)家長簽字確認(rèn)拒絕應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。

1.2.2 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置的原則 遵循呼吸生理學(xué)的基本原則，通過臨床判斷(疾病的嚴(yán)重程度、病程的不同時期、胸壁變形、潮氣量、動態(tài)順應(yīng)性、每分鐘通氣量、血?dú)庵狄约昂粑?guī)律等)適當(dāng)調(diào)整具體參數(shù)。以維持患兒的脈搏氧飽和度(85%～93%)、呼氣末二氧化碳分壓(30～55mmHg，1mmHg=0.133kPa)和正常的血?dú)庵禐檎{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的基礎(chǔ)。

1.2.3 呼吸機(jī)模式選擇及參數(shù)設(shè)置 使用MAQUEServo-i呼吸機(jī)。分組采用自身對照的方法，根據(jù)呼吸機(jī)模式選擇不同分為PRVC組(PRVC模式通氣6h時)和VC組(VC模式通氣1h時)：首先應(yīng)用PRVC模式通氣6h后，改用VC模式通氣1h，然后改回PRVC模式，其他的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置相同：潮氣量為5～8mL/kg，呼氣末壓力(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)為5～8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣時間為0.35～0.45s，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)壓力敏感值為-1～-2cmH2O，呼吸頻率(respiratoryrate,RR)為30～60次/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為(fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)iO2)為0.21～1.0。

1.3 觀察指標(biāo) 比較PRVC組和VC組氣道峰壓(Peakairwaypressure，PIP)、平均氣道壓(pressureofmeanairway,Pm)和動脈血?dú)夥治鲋担挥^察通氣后1，24，48h的呼吸頻率(respiratoryrate,RR)、心率(heartrate，HR)、平均動脈壓血壓(meanarterialbloodpressure,MABP)、氧合指數(shù)(oxygenationindex,OI)的變化，OI= (MAIP×FiO2×100)÷p(O2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對兩種通氣模式下的相關(guān)數(shù)值進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)；對不同時間點(diǎn)相關(guān)數(shù)值的比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果 所有20例患兒均痊愈出院，通氣時間(5.6±3.8)d，吸氧時間(8.1±8.1)d，住院時間(18.7±17.1)d。

2.2PRVC和VC通氣過程中相關(guān)生理參數(shù)的變化PRVC組PIP低于VC組(t=7.913，P=0.012);2組間MAIP、p(O2)、p(CO2)、pH、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 患者24，48h呼吸、心率、血壓和氧合指數(shù)變化 心率整體呈下降趨勢，并且在48h點(diǎn)接近正常范圍(120～140次/min)，各個時間點(diǎn)整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；呼吸次數(shù)整體呈下降趨勢，并且在48h點(diǎn)接近正常范圍(35～60次/min)，各個時間點(diǎn)整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。平均動脈血壓各個時間點(diǎn)整體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。OI數(shù)值整體呈下降趨勢，各個時間點(diǎn)數(shù)值整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組相關(guān)生理參數(shù)比較

表2 20例患者呼吸、心率、血壓和氧合指數(shù)變化

注：①與48h比較，P<0.05。

3 討 論

NRDS是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征[4]。目前，臨床機(jī)械通氣治療NRDS所采用的呼吸機(jī)通氣模式有多種，模式選擇的基本原則是根據(jù)患兒病情采用不良反應(yīng)最少的通氣模式，符合肺保護(hù)性通氣策略。一般選擇的順序?yàn)樽灾魍饽Ｊ健糠州o助通氣模式→輔助控制通氣模式[5]。PRVC是由呼吸機(jī)的微電腦根據(jù)上一次通氣阻力及肺順應(yīng)性的變化，不斷調(diào)節(jié)吸氣峰壓，算出下一次通氣所需的氣體量，經(jīng)過大約5次通氣，達(dá)到預(yù)設(shè)的潮氣量。在確保潮氣量的前提下，呼吸機(jī)通過自動連續(xù)測定胸廓肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，反饋下一次通氣時的PIP水平，使氣道壓力盡可能降低。PRVC優(yōu)點(diǎn)是：自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑，潮氣量穩(wěn)定，可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者安全通氣，避免壓力控制(PC)模式時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，降低PIP減輕肺氣壓傷的可能[6-7]。

PRVC是結(jié)合了VC和PC通氣模式優(yōu)點(diǎn)，它能在確保預(yù)設(shè)潮氣量的前提下，呼吸機(jī)通過自動連續(xù)測定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系反饋地調(diào)節(jié)下一次通氣時吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能降低[7-8]。呼吸機(jī)潮氣量可以精確到2mL，并且有持續(xù)基礎(chǔ)氣流，微電腦控制，具有智能化功能。與PC模式一樣，PRVC吸氣相采用減速波形，在吸氣早期輸送大部分預(yù)設(shè)潮氣量，氣道壓力成方波。VC通氣模式的吸氣流速波形大多數(shù)為恒速波形，PIP隨時間線性增加，維持相同潮氣量所需壓力增高。因此，在潮氣量、吸氣時間、呼吸頻率設(shè)置相同情況下應(yīng)用減速氣流較恒速氣流引起的PIP更低，從而減少氣壓傷的發(fā)生[9]。

由于考慮到VC模式的缺點(diǎn)，本研究中采用了自身對照的研究方法，采用VC模式通氣的時間只有1h，同時使用期間醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，及時處理過高的氣道峰壓發(fā)生，避免引起肺損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，PRVC模式下PIP低于VC模式(P<0.05)，2種模式間Pm、p(O2)、p(CO2)、pH和MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示在NRDS的治療中，與VC模式比較，PRVC模式可明顯降低PIP，可降低肺氣壓傷的發(fā)生。筆者曾在15例NRDS患兒中使用PRVC模式治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸、心率和氧合指數(shù)呈逐漸下降趨勢，并且在48h內(nèi)接近正常范圍，15例患兒均痊愈出院, 其中1例轉(zhuǎn)為高頻通氣后治愈，發(fā)生氣胸1例，未見其他并發(fā)癥出現(xiàn)[10]。但是，由于本研究病例少，且病情大多屬于輕中度，故還需要多中心的進(jìn)一步研究。

綜上所述，PRVC模式減少了PC和VC的缺點(diǎn)，同時結(jié)合了這2種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，可在保證容量的前提下，將所需要的壓力控制或調(diào)節(jié)在最低水平，故它是一種較理想的肺保護(hù)性通氣模式。

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武榮，E-mail：wr618@126.com

江蘇省婦幼保健科研項(xiàng)目(F201233)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.011

R772.12

B

1008-8849(2015)14-1513-03

2014-03-15