張佳偉

北京大成(長春)律師事務所，吉林 長春130000

近因原則指是判斷風險事故與保險標的的損失直接的因果關(guān)系，從而確定保險賠償責任的一項基本原則，是保險當事人處理保險案件或司法實踐審理有關(guān)保險合同案件，在調(diào)查事件發(fā)生的起因和確定事件責任的歸屬時所遵循的原則。按照近因原則［1］，當造成保險事故的直接原因?qū)儆诒ｋU合同所約定的保險責任范疇的，保險人應負賠償(給付)責任。近因原則是保險法的基本原則之一，其核心是確定保險責任原因的重要理論原則。

一、我國保險法對于近因原則的相關(guān)規(guī)定是否清楚

《中華人民共和國保險法》第二十四條規(guī)定:“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由?！庇纱丝芍诶碣r前要對保險責任進行認定，但并未規(guī)定認定原則。

而在第二十三條中規(guī)定:“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定;情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

二、實際案例

(一)案例介紹

2007年8月，張某向某保險公司投保人身意外傷害保險，被保險人為其本人。次年6月，張某右腳被意外砸傷，導致對應下肢大面積腫脹，經(jīng)診斷為右足外傷及急性壞疽，同時伴有糖尿病II期并于當天行右下肢部分截止手術(shù)。事后張某向保險公司提出5萬元理賠申請，但醫(yī)學鑒定結(jié)果認為“截肢的原因為張某所患糖尿病的周圍血管病變所引發(fā)的急性壞疽，與外傷無直接關(guān)聯(lián)”。

(二)雙發(fā)爭執(zhí)

投保人張某堅持認為截肢是因意外傷害直接造成，應由保險公司進行賠償，而保險公司則認為，根據(jù)醫(yī)學鑒定結(jié)果，張某截肢是因為其自身患有的糖尿病導致與外傷無關(guān)，故拒絕賠償。

(三)法院判決

一審法院認為原告張某“截止的直接原因為其自身所患的糖尿病引發(fā)的周圍血管病變，而意外外傷僅起到誘導作用，無直接相關(guān)”，判決被告保險公司無賠償義務，可對原告進行自愿補貼。原告不服一審判決提出上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

此案例中可見，在保險賠付的過程中往往會用到近因原則，而《保險法》未對其作出相應解釋和規(guī)定，使得在實際操作過程中被保險人與保險公司無法對理賠結(jié)果達成一致而引發(fā)沖突。

三、近因原則在本案中的分析

近因指在風險和損失之間，導致?lián)p失的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是表面上的與時間或空間最接近的原因［3］。在本案中，看似張某是因左腳意外外傷而直接導致的右下肢截肢，這也是“表面上的與時間和空間最接近的原因”，但是經(jīng)過法醫(yī)學的鑒定，導致張某截肢的“最直接、最有效、起決定作用的原因”是其自身患有的II型糖尿病引發(fā)的周圍血管病變。所以根據(jù)近因原則，法院判決被告保險公司無賠償義務。

四、立法未規(guī)定近因原則所引起的問題

在近因原則適用的案件中，由于法律中無明確規(guī)定，所以法官在判定責任歸屬問題時往往需要依靠主觀判斷而無清晰地法律條文支撐，因此對于具體的賠償責任界定以及賠償金額的大小無法確定，使保險人與被保險人的權(quán)益不能收到根本保證。

保險事故的產(chǎn)生往往由多個原因造成，而投保人與保險公司各自認為對己方利益有好處的原因為主因，這些原因可能在時間，因果等方面關(guān)系復雜，如果保險法不對近因原則明確規(guī)定，則在實際案件中會造成很多問題，如被保險人提出保險條款規(guī)定范圍以外的賠償要求，或者保險公司拒絕對投保人的合理賠償要求，因此引發(fā)不必要的糾紛。

五、討論

近年來我國保險市場發(fā)展迅猛，但是仍然存在很多問題。不少保險公司在推銷其產(chǎn)品時夸大產(chǎn)品的收益及保險范圍，沒有向投保人解釋近因原則的重要性。導致被保險人認為自己的所有意外造成的損失均可有保險公司賠付，最后再事故發(fā)生時雙方產(chǎn)生矛盾。本文結(jié)合實際案例，論證了近因原則在實際應用中的重要性。因此應該將近因原則盡快立法，不但可以完善我國的保險法律體系，還可以使得理賠有法可依，維護雙發(fā)的利益。