王菲，趙寧，李巍，田穎，馮帥，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

·論著·

語前聾小兒人工耳蝸植入術(shù)后調(diào)試結(jié)果的分析

王菲，趙寧，李巍，田穎，馮帥，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

目的觀察語前聾小兒人工耳蝸植入術(shù)后的電極阻抗、檢測閾值（THR）、最大舒適閾（MCL）、動(dòng)態(tài)范圍（DR）的變化規(guī)律，為術(shù)后調(diào)機(jī)提供依據(jù)。方法回顧性分析20例植入Med-EL SONATAti100人工耳蝸語前聾患兒，對(duì)術(shù)中、術(shù)后1、3、6個(gè)月的電極阻抗值、THR值、MCL值及動(dòng)態(tài)范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果電極阻抗值術(shù)中最低，術(shù)后1個(gè)月最高（P＜0.01），術(shù)后1個(gè)月蝸頂組電阻值和其他組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3、6個(gè)月各組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后6個(gè)月THR比較術(shù)后3個(gè)月降低（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月MCL比術(shù)后1個(gè)月升高（P＜0.01）。動(dòng)態(tài)范圍呈逐漸上升趨勢（P＜0.05）。術(shù)中及術(shù)后電阻值與THR、MCL、DR之間無相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論電極位置不同將導(dǎo)致電極阻抗值不同；電阻值與THR、MCL及DR之間無相關(guān)性；DR隨著時(shí)間推移逐漸增大，MCL比THR較早達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后3個(gè)月重點(diǎn)調(diào)試MCL，術(shù)后6個(gè)月重點(diǎn)調(diào)試THR。

人工耳蝸；電極阻抗；檢測閾值；最大舒適閾；動(dòng)態(tài)范圍

人工耳蝸植入是重度和極重度感音神經(jīng)性聾患者恢復(fù)聽力唯一有效手段，編程調(diào)試的準(zhǔn)確性是術(shù)后患者能否成功運(yùn)用人工耳蝸植入裝置進(jìn)行言語交流的關(guān)鍵［1，2］。電極阻抗可以反應(yīng)人工耳蝸植入物（cochlear implant，CI）的狀態(tài)，使用者可以感覺到的最小電流輸入級(jí)為T值（threshold，THR），使用者感覺為聲音最大但舒適的電流輸入為（maximum comfortable，MCL），最大舒適閾與引起聽覺的閾值之間的范圍為動(dòng)態(tài)范圍（dynamicrange，DR）。言語信號(hào)處理方案一直是人工耳蝸中的關(guān)鍵技術(shù)，設(shè)置合理的動(dòng)態(tài)范圍，能夠使患者聽到的聲音更加清晰和舒適。本文旨在對(duì)20例人工耳蝸植入后語前聾患兒的電極阻抗、THR、MCL值及DR進(jìn)行相關(guān)分析，探討其變化規(guī)律，合理指導(dǎo)術(shù)后調(diào)機(jī)。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

研究對(duì)象為2012年4月至2014年5月期間在我科接受人工耳蝸MED-EL公司的SONATAti100單側(cè)植入的語前聾患兒，其中男8例，女12例；行左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)2例，右側(cè)18例；患兒年齡為1～5歲；聽性腦干反應(yīng)測聽2～4 000 Hz＞95 dB nHL；顳骨薄層CT及內(nèi)耳MRI檢查示聽神經(jīng)形態(tài)及耳蝸無異常；術(shù)后隨訪時(shí)間滿6個(gè)月；植入體電阻抗值0～30 kΩ之間；電極植入過程順利，術(shù)后X射線證實(shí)電極植入位置良好。

1.2 設(shè)備與儀器

植入體為Med-EL公司生產(chǎn)提供的SONATA-ti100型人工耳蝸，體內(nèi)植入裝置由接受刺激器和電極系統(tǒng)組成，體外攜帶裝置由言語處理器，外部發(fā)送線圈和話筒組成。采用Med-EL人工耳蝸公司提供的診斷界面盒Maestro 5.0軟件，檢測人工耳蝸術(shù)中及術(shù)后調(diào)試的各項(xiàng)參數(shù)。

1.3 測試方法

術(shù)中由圓窗膜入路插入全部刺激電極至耳蝸內(nèi)，體外裝置連接計(jì)算機(jī)，線圈術(shù)中吸附于安裝體內(nèi)裝置相應(yīng)部位皮膚上。連接完成后，通過Maestro 5.0軟件先測試所有電極阻抗。在術(shù)后1、3、6個(gè)月分別檢測人工耳蝸電極阻抗值并調(diào)試THR、MCL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)用Excel繪制曲線圖，觀察變化規(guī)律；應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳蝸植入術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)電極阻抗值的變化規(guī)律

20例患者所有電極阻抗值按照檢測時(shí)間取平均值，繪制出阻抗值-時(shí)間變化曲線圖（圖1）。分別對(duì)相鄰檢測時(shí)間阻抗值進(jìn)行兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)中電阻值與術(shù)后1、3、6個(gè)月相比最低（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月電阻值最高（P＜0.01），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月阻抗值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 術(shù)后不同時(shí)期電極阻抗平均值及變化趨勢Fig.1 Changes in the average impedance of electrodes at different time points after operation

2.2 耳蝸植入術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)THR值、MCL值及動(dòng)態(tài)范圍的變化規(guī)律

將20例患兒術(shù)后不同位置組電極的THR值、MCL值及動(dòng)態(tài)范圍進(jìn)行相鄰時(shí)間點(diǎn)兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)后6個(gè)月THR值較術(shù)后3個(gè)月明顯下降（P＜0.05），其中中間組及蝸底組術(shù)后6個(gè)月THR值較術(shù)后3個(gè)月下降（P＜0.05，圖2）；而MCL值術(shù)后1個(gè)月最低（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月比術(shù)后1個(gè)月升高（P＜0.01），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月各組間MCL值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖3）；動(dòng)態(tài)范圍呈逐漸上升趨勢（P＜0.05），且各個(gè)月份之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖4），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月不同組間有差異，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月只有蝸頂組動(dòng)態(tài)范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 電阻阻抗、THR值、MCL值、動(dòng)態(tài)范圍之間的相關(guān)性

術(shù)后電阻阻抗與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)THR、MCL、DR進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)（Spearman相關(guān)，發(fā)現(xiàn)各參數(shù)之間無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；按時(shí)間順序分析，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月電阻抗值與THR值相關(guān)性分別為0.137，0.115，-0.026；電阻抗值與MCL值相關(guān)系數(shù)分別為0.226，0.003，-0.18；電阻抗值與動(dòng)態(tài)范圍相關(guān)系數(shù)分別為0.221，-0.022，-0.164。

圖2 術(shù)后不同時(shí)期不同分組THR值變化Fig.2 Changes of THR value in different groups at different time points after operation

圖3 術(shù)后不同時(shí)期不同分組MCL值變化Fig.3 Changes of MCL value in different groups at different time points after operation

圖4 術(shù)后不同時(shí)期不同分組動(dòng)態(tài)范圍變化Fig.4 Changes of DR value in different groups at different time points after operation

3 討論

人工耳蝸的植入是患者重獲聽力的有效手段，術(shù)后的開機(jī)和程序調(diào)試是關(guān)鍵。本研究中所有患者均無耳蝸畸形，手術(shù)由同一名醫(yī)生完成，均一次性成功植入電極，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后行X線檢查電極均完全插入且位置良好。本研究的電極阻抗變化與國內(nèi)外多種型號(hào)耳蝸報(bào)道結(jié)果相似［3～5］，術(shù)中電極阻抗值最低，術(shù)后1個(gè)月最高，隨后逐漸下降，并趨于穩(wěn)定。電極阻抗的變化規(guī)律與電極周圍環(huán)境有關(guān)，術(shù)中由于剛剛植入電極，尚無炎性反應(yīng)及纖維組織包繞，所以術(shù)中電阻值最低；術(shù)后1個(gè)月時(shí)機(jī)體對(duì)電極產(chǎn)生排異，電極周圍有氣泡或蛋白質(zhì)沉積，引起整體電阻值升高［6，7］；術(shù)后3個(gè)月時(shí)電刺激使得電極表面形成水合液態(tài)膜，炎性組織的分解和生成達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，有效增加電極表面積，從而降低了電極阻抗值，且趨于穩(wěn)定［8］。有學(xué)者［9］認(rèn)為組間差異與耳蝸?zhàn)陨斫Y(jié)構(gòu)有關(guān)，越靠近蝸尖的鼓階越窄，電極接觸周圍組織的面積就越小，電極阻抗值越大。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示術(shù)中各組間阻抗值并未出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，說明耳蝸?zhàn)陨斫Y(jié)構(gòu)的差異并不足以使不同位置電極阻抗值產(chǎn)生明顯不同；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，只有蝸頂組與中間組及蝸底組間出現(xiàn)差異，這可能與蝸頂處淋巴液較少，管腔較細(xì)，蝸頂較其他位置可能較早形成纖維化，所以蝸頂處電極阻抗值較早趨于穩(wěn)定；術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月，各組間均出現(xiàn)差異，更加說明不同部位電極周圍微環(huán)境達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡；由此我們認(rèn)為開機(jī)前對(duì)于電極阻抗值來說，周圍組織的包繞及炎癥形成比耳蝸?zhàn)陨斫Y(jié)構(gòu)對(duì)植入物電極阻抗值的影響可能更大。

本研究中20例人工耳蝸術(shù)后調(diào)機(jī)均由同一名專業(yè)技術(shù)人員操作，盡量減少由人為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及操作技術(shù)等不同而造成參數(shù)的不同。由于聽反應(yīng)閾值受患者、蝸內(nèi)聽神經(jīng)損失程度等影響［10］，準(zhǔn)確的測定THR和MCL，可以使患者獲得良好的聽力范圍及音域效果。MCL在語前聾患兒中還影響植入者監(jiān)聽自身發(fā)音及發(fā)出可被理解的言語的能力，所以部分植入效果不理想的患兒可歸因于MCL值設(shè)定不理想。由于患兒的心智、注意力等都會(huì)影響行為測聽結(jié)果［11］，加之語前聾患兒在植入人工耳蝸之前對(duì)聲音缺乏聆聽經(jīng)驗(yàn)，所以開機(jī)時(shí)測得的THR值會(huì)比實(shí)際的閾值高，即初次調(diào)試時(shí)需要較大的聲音刺激才可以引起患兒的反應(yīng)和注意。調(diào)機(jī)初期由于剛接觸聲音，患兒對(duì)聲刺激有適應(yīng)階段，故術(shù)后3個(gè)月THR值無明顯變化，隨著患兒調(diào)試次數(shù)的增加和對(duì)測試的熟練程度，術(shù)后6個(gè)月THR值出現(xiàn)明顯下降，考慮患兒需要大概半年才對(duì)最小聲刺激做出準(zhǔn)確的反應(yīng)，此時(shí)THR值較為接近真實(shí)閾值。由于患兒都為語前聾，調(diào)機(jī)初期對(duì)較大聲刺激的耐受性差，且聽神經(jīng)對(duì)電刺激有個(gè)適應(yīng)過程，為了避免引起患兒不適，往往降低舒適閾值的設(shè)置，當(dāng)人工耳蝸使用一段時(shí)間后，逐漸掌握判斷聲音大小的能力，MCL值才接近真實(shí)值，故術(shù)后3個(gè)月MCL值比術(shù)后1個(gè)月升高［12］。因此，我們發(fā)現(xiàn)患兒對(duì)MCL的適應(yīng)能力較快。雖然THR和MCL都是主觀的心理物理測試，但從客觀角度也反映出患兒對(duì)聲刺激的適應(yīng)程度，因此術(shù)后3個(gè)月時(shí)重點(diǎn)調(diào)試MCL，術(shù)后6個(gè)月時(shí)重點(diǎn)調(diào)試THR，幫助患兒盡早建立理想的聽力能力及合適的聽力范圍。

由于THR及MCL受患者主觀因素、調(diào)機(jī)人員的熟練程度、感音神經(jīng)性細(xì)胞遲發(fā)性損傷程度等影響，得到精準(zhǔn)可靠的THR值及MCL值存在一定難度。但是動(dòng)態(tài)范圍即MCL與THR之差，由于差值特性，能夠抵消部分影響，具有更大的參考意義。本研究中隨著調(diào)機(jī)時(shí)間的增加，動(dòng)態(tài)范圍呈逐漸增加的趨勢，這個(gè)結(jié)果與Henkin等［13］研究結(jié)果相同。人工耳蝸研究者們采用各種壓縮技術(shù)對(duì)希望聽到的輸入聲音進(jìn)行編碼，使其進(jìn)入植入者的電刺激動(dòng)態(tài)范圍內(nèi)?；级畛踅邮艿娜斯ざ侂姶碳ば盘?hào)時(shí)，其電聽覺動(dòng)態(tài)范圍很窄，當(dāng)裝置開啟數(shù)周至數(shù)月后，患耳的電聽覺動(dòng)態(tài)范圍增加，故在此期間應(yīng)不斷調(diào)試輸出信號(hào)的范圍。同時(shí)，有國外學(xué)者報(bào)道，通過增加刺激脈寬來提高動(dòng)態(tài)范圍［14］。目前我國對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后患者的電刺激動(dòng)態(tài)范圍變化的長期隨訪及相關(guān)報(bào)道較少，如果加大樣本量和隨訪時(shí)間，同時(shí)配合術(shù)后客觀測聽及心里物理測試和言語理解能力的比較，將對(duì)如何改善和升級(jí)人工耳蝸的核心技術(shù)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，調(diào)機(jī)的過程對(duì)于語前聾患兒對(duì)聲音的感知，建立理想的聽能力至關(guān)重要。掌握各項(xiàng)參數(shù)的基本變化規(guī)律利于指導(dǎo)調(diào)試師調(diào)試出較為合適的參數(shù)值，使患兒獲得最佳聽力狀態(tài)。

［1］劉青，周慧芳，張靜，等.語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（13）：582-584.

［2］Chua TE，Bachman M，Zeng FG.Intensity coding in electric hearing：effects of electrode configurations and stimulation waveforms［J］.Ear Hear，2011，32（6）：679-689.

［3］Van Wermeskerken GK，Van Olphen AF，Smoorenburq GF.Intra and postoperative electrode impedance of the straight and contour arrays of the nucleus 24 cochlear implant：relation to T and C levels［J］.Int T Audiol，2006，45（9）：537-544.

［4］Henkin Y，Kaplan-Neeman R，Kronenberq J，et al.A longitudinal study of electrical stimulation levels and electrode impedance in children using the clarion cochlear implant［J］.Acta Otolaryngol，2006，126（6）：581-586.

［5］楊會(huì)軍，姜學(xué)鈞，惠蓮，等.Combi 40+型人工耳蝸植入后電極阻抗的變化規(guī)律及其臨床意義［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，38（6）：460-471.

［6］Su GL，Colesa DJ，Pfingst BE.et al.Effects of deafening and cochlear implantation procedures on postimplantation psychophysical electrical detection thresholds［J］.Hear Res，2008，241（1-2）：64-72.

［7］Somdas MA，Li PM，Whiten DM.Quantitative evaluation of new bone and fibrous tissue in the cochlea following cochlear implantation in the human［J］.Audil Neurootol，2007，12（5）：277-284.

［8］李旭，溫立婷，高磊，等.Nucleus 24CA型人工耳蝸植入后電極阻抗及T/C值變化分析［J］.中國耳科學(xué)雜志，2012，10（1）：1-22.

［9］Jeon EK，Brown CJ，Etler CP，et al.Comparison of electrically evoked compound action potential thresholds and loudness estimates for the stimuli used to program the Advanced Bionics cochlear implant［J］.J Am Acad Audiol，2010，21（1）：16-27.

［10］Pfingst BE.Changes over time in thresholds for electrical stimulation of the cochlear［J］.Hear Res，1990，50（1-2）：225-236.

［11］杜強(qiáng)，王正敏.蝸軸與鼓階周壁電阻抗的研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，19（8）：878-879.

［12］Shannon RV，F(xiàn)u QJ，Galvin J 3rd，et al.The number of spectral Channel required for speech recoglition depends on the difficulty of the listening situation［J］.Acta Otoloaryngol，2004，1（552）：50-54.

［13］Henkin Y，Kaplan-Neeman R，Muchnik C，et al.Changes over time in electrical stimulation levels and electrode impedance values in children using the nucleus 24M cochlear implant［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67（8）：873-880.

［14］Bonnet RM，Boermans PP，Avenarius OF，et al.Effects of pulse width，pulse rate and paired electrode stimulation on psychophysical measures of dynamic range and speech recognition in cochlear implants［J］.Ear Hear，2012，33（4）：489-496.

（編輯裘孝琦）

Analysis of Debugging Results in Congenital Deaf Children after Cochlear Implantation

WANG Fei，ZHAO Ning，LI Wei，TIAN Ying，F(xiàn)ENG Shuai，JIANGXue-jun

（Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the changes of electrode impedance，threshold（THR），maximum comfortable level（MCL），and dynamic range（DR），providing the basis for debugging after operation in congenital deaf children.MethodsA respective study was carried out on 20 cases of congenital deaf children who were implanted with cochlear Med-EL SONATAti100.The measurements and changing ranges of electrode impedances，THR，MCL and dynamic range during the operation and at postoperative one month，three months，and six months were statistically analyzed.ResultsElectrode impedances were the lowest during the operation and the highest at one month after operation（P＜0.01）.The electrode impedance for the apical cochlear group was statistically different from that for other groups at one month（P＜0.05）.After three and six months，there were statistically significant differences between groups（P＜0.01）.THR at six months was lower than that at three months（P＜0.05）.MCL at three months was higher than that at one month（P＜0.01）.DR showed an increasing trend（P＜0.05）.There was no correlation of perioperative and postoperative electrode impedance with THR，MCL，and DR（P＞0.05）.ConclusionThe electrode impedances varied due to different electrode position.The vales of THR，MCL and DR were unrelated with electrode impedance.DR was gradually increasing，MCL reached steady state earlier than THR.It is important that THR should be debugged at three months after operation and MCL should be debugged at six months.

cochlear implant；electrode impedance；threshold；maximum comfortable level；dynamic range

R764

A

0258-4646（2015）06-0533-05

王菲（1986-），女，醫(yī)師，本科.

姜學(xué)鈞，E-mail：djiangxj@163.com

2015-01-12

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：