歐卉，張杭州，白希壯

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科，沈陽 110001）

·短篇論著·

改良后交叉韌帶重建術(shù)的護理配合及注意事項

Nursing Cooperation and Cautions in Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Modified Tibial Inlay Technique

歐卉，張杭州，白希壯

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科，沈陽 110001）

探討改良膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)的護理配合及注意事項。結(jié)果表明，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中肌腱制備及護理操作能夠降低在后交叉韌帶重建術(shù)中移植肌腱骨塊碎裂的發(fā)生率，具有積極的臨床意義。

后交叉韌帶；脛骨鑲嵌技術(shù)；改良脛骨鑲嵌技術(shù)；并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是保持膝關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一［1］，斷裂后會引起膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能并損害關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損［2，3］。單純部分PCL損傷可采取保守治療并取得良好的短期臨床療效，然而對于嚴(yán)重的PCL損傷則往往需要手術(shù)治療［2，3］。目前最常見的手術(shù)方式是PCL重建術(shù)，手術(shù)重建方式包括經(jīng)脛骨骨道方法及脛骨鑲嵌技術(shù)。目前，最佳重建技術(shù)在臨床上仍然存在爭議，如肌腱的選擇、肌腱的固定方式、單束重建還是雙束重建PCL等［4～8］。我科從2006年1月開始將脛骨鑲嵌技術(shù)用于膝關(guān)節(jié)韌帶重建，并自2010年12月以來對傳統(tǒng)的脛骨鑲嵌技術(shù)在制備方法及固定方式上予以改良，大大降低了既往術(shù)中可能發(fā)生的移植肌腱術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，并取得了良好的效果［9～12］。術(shù)中合理的護理配合是手術(shù)過程的重要組成部分及影響因素［13］，因此，本文探討了改良PCL重建術(shù)的護理配合及注意事項。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象：收集2006年1月至2010年12月期間于我院接受傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)重建PCL與2010年12月至2012年12月期間采用改良方法重建PCL的患者的臨床資料，共116例。根據(jù)所使用手術(shù)技術(shù)分為2組：（1）傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)組：共62例，男47例，女15例；年齡21～53歲，平均36.4歲；體質(zhì)量45～86 kg，平均64.7 kg；根據(jù)IKDC分級標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)后移位平均為9.7 mm。（2）改良脛骨鑲嵌技術(shù)組：共54例，男44例，女10例；年齡23～51歲，平均34.2歲；體質(zhì)量43～82 kg，平均63.4 kg；膝關(guān)節(jié)后移位平均9.6 mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線檢查為PCL Ⅲ度損傷（即內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙與對側(cè)膝關(guān)節(jié)相比較＞10 mm）；（2）采用傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)或改良脛骨鑲嵌技術(shù)重建PCL；（3）采用同種異體跟腱重建PCL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；（2）嚴(yán)重軟骨損傷患者；（3）膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷（＞2條）；（4）懷孕或哺乳期婦女。

1.1.2 跟腱材料：2組均采用山西奧瑞生物材料有限公司提供的同種異體跟腱，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復(fù)沖洗后使用。

1.2 方法

全麻下，患者取仰臥位，采用前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路。常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡探查，確認PCL損傷情況。對合并半月板損傷的患者先行半月板手術(shù)（部分切除或縫合）。

1.2.1 護理組制備肌腱移植物：（1）傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)組（圖1）：制備跟腱移植復(fù)合體，將骨塊修剪成20 mm×15 mm骨片，腱性末端采用愛惜幫2號縫線編織備用；（2）改良脛骨鑲嵌技術(shù)組（圖2）：制備跟腱移植復(fù)合體，將骨塊修剪成20 mm×10 mm圓柱形骨塊，腱性末端采用愛惜幫2號縫線編織備用。

圖1 Inlay技術(shù)重建后交叉韌帶

圖2 改良Inlay技術(shù)重建后交叉韌帶

1.2.2 膝關(guān)節(jié)PCL重建術(shù)：（1）傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)組：常規(guī)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路下探查PCL股骨附著點，在膝關(guān)節(jié)（左膝10點鐘位置，右膝2點鐘位置）使用空心鉆，建立股骨隧道，沿膝關(guān)節(jié)后方偏內(nèi)側(cè)緣縱行切口。鈍性分離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，依次顯露半腱肌，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，暴露膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，顯露PCL脛骨側(cè)附著點，并制作與骨片大小相符合的骨槽。肌腱骨片端，采用穗型墊片加螺釘固定于骨槽，肌腱腱性部分采用可吸收釘，予以堅強固定于股骨隧道。（2）改良脛骨鑲嵌技術(shù)組：股骨端骨道及肌腱固定方式相同，PCL脛骨附著點處建立脛骨隧道，將移植肌腱的圓柱狀骨塊使用擠壓釘予以固定。

1.2.3 觀測指標(biāo)：術(shù)中采用IKDC評分記錄膝關(guān)節(jié)后穩(wěn)定性情況及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。比較2組恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異。

1.3 護理方法及要點

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及人員配置：準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，交叉韌帶重建手術(shù)器械，骨刀，手術(shù)包，愛惜幫縫合線，關(guān)節(jié)鏡使用的液體，手術(shù)床。由本專業(yè)?？谱o士配合，關(guān)節(jié)鏡外科?？谱o士2名，1名為臺上器械護士，1名為臺下巡回護士。

1.3.2 術(shù)中主要問題及對策：術(shù)中肌腱制備過程中小心操作，注意肌腱骨塊的完整性，避免碎裂。一旦發(fā)生骨塊碎裂，需巡回護士更換新的肌腱移植物。PCL重建的手術(shù)時間一般在2 h左右，術(shù)中需預(yù)防壓瘡的發(fā)生。注意清點器械數(shù)量，雙人清點數(shù)量，確保萬無一失。清點無誤后方可關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

2組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無顯著差異（表1）。傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)組術(shù)前膝關(guān)節(jié)向后移位9.67 mm，術(shù)后2.23 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。改良脛骨鑲嵌技術(shù)組術(shù)前膝關(guān)節(jié)向后移位9.57 mm，術(shù)后2.13 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2組術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2種膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建方法一般情況的比較

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)組共發(fā)生骨片碎裂5例（5/64，8.1%），制備移植肌腱過程中發(fā)生2例，固定過程中發(fā)生3例，均在更換新的跟腱并重新制備移植肌腱后成功完成手術(shù)。改良脛骨鑲嵌技術(shù)組制備移植肌腱過程中移植骨塊未發(fā)生碎裂，固定過程中發(fā)生肌腱碎裂1例（1/54，1.9%），更換新的跟腱重新制備移植肌腱后成功完成手術(shù)。改良脛骨鑲嵌技術(shù)組術(shù)中骨片碎裂發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)脛骨鑲嵌技術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

研究顯示，PCL損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，大多數(shù)PCL損傷（特別是Ⅰ～Ⅱ度膝關(guān)節(jié)損傷）經(jīng)保守治療恢復(fù)效果良好。但是，膝關(guān)節(jié)PCL完全損傷常常合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，目前臨床上對嚴(yán)重PCL損傷的最佳治療方案仍有爭議。目前對于3度以上或慢性膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定患者往往傾向于手術(shù)治療，特別是手術(shù)重建治療。PCL重建手術(shù)治療分為經(jīng)脛骨骨道重建及脛骨鑲嵌技術(shù)2種方式。McAllister等［4］認為脛骨鑲嵌技術(shù)有骨-骨愈合及避免經(jīng)脛骨骨道技術(shù)“殺手轉(zhuǎn)彎角”的優(yōu)勢，可能對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極影響。然而，我院自2006年使用脛骨鑲嵌技術(shù)重建PCL以來，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)也有術(shù)中骨片斷裂的風(fēng)險。因此，自2010年開始對傳統(tǒng)的脛骨鑲嵌技術(shù)加以改良，取得了良好的效果。

脛骨鑲嵌技術(shù)用于膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)時，可發(fā)生移植肌腱術(shù)中骨片碎裂。該術(shù)式要求制備的骨片相對寬大且較薄（一般為5 mm），制備骨片過程中，打孔及穿過鉚釘時容易發(fā)生骨片碎裂。另外，骨片固定于骨槽時也容易因為骨槽與骨片不完全匹配而發(fā)生骨片碎裂。術(shù)中發(fā)生移植物骨片碎裂往往需要更換新的移植物，造成移植物浪費。為降低術(shù)中移植物發(fā)生碎裂的發(fā)生率，我們對移植物的制備方法及固定方式進行了改進，在PCL脛骨附著點處建立脛骨隧道（不同于傳統(tǒng)技術(shù)的骨槽），移植肌腱脛骨段制備成圓柱狀骨塊（不同于傳統(tǒng)技術(shù)的骨片），使用擠壓釘對移植肌腱的骨塊予以固定。通過對近8年116例患者的術(shù)中情況進行觀察，結(jié)果表明改良后的PCL重建方法能大大降低術(shù)中骨塊碎裂并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了移植物浪費，且與傳統(tǒng)技術(shù)相比并不增加患者的相關(guān)費用。

本研究比較了116例傳統(tǒng)與改良脛骨鑲嵌技術(shù)重建PCL患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性和術(shù)中并發(fā)癥，結(jié)果表明，在恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)后穩(wěn)定性方面，2者之間無顯著差異。然而，經(jīng)過改良后的脛骨鑲嵌技術(shù)能大大降低術(shù)中骨塊碎裂并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究為回顧性研究，可能存在回顧性偏倚，不能完全排除相關(guān)影響因素。本研究樣本量相對較小，結(jié)果也可能產(chǎn)生一定偏倚，因此，有待進一步的大樣本臨床隨機對照研究。

［1］Gianotti SM，Marshall SW，Hume PA，et al.Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries：a national population based study［J］.J Sci Med Sport，2009，12（6）：622-627.

［2］Boutefnouchet T，Bentayeb M，Qadri Q，et al.Long-term outcomes following single-bundle transtibial arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction［J］.Int Orthop，2013，37（2）：337-343.

［3］Cooper DE，Stewart D.Posterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle patella tendon graft with tibial inlay fixation.2-to 10-year follow-up［J］.Am J Sports Med，2004，32（2）：346-360.

［4］McAllister DR，Markolf KL，Oakes DA，et al.A biomechanical comparison of tibial inlay and tibial tunnel posterior cruciate ligament reconstruction techniques：graft pretension and knee laxity［J］.Am J Sports Med，2002，30（3）：312-317.

［5］Nicodeme JD，L?cherbach C，Jolles BM.Tibial tunnel placement in posterior cruciate ligament reconstruction：a systematic review［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（7）：1556-1562.

［6］Song EK，Park HW，Ahn YS，et al.Transtibial versus tibial inlay techniques for posterior cruciate ligament reconstruction：long-term follow-up study［J］.Am J Sports Med，2014，42（12）：2964-2971.

［7］Shelbourne KD，Clark M，Gray T.Minimum 10-year follow-up of patients after an acute，isolated posterior cruciate ligament injury treated nonoperatively［J］.Am J Sports Med，2013，41（7）：1526-1533.

［8］Del Buono A，Radmilovic J，Gargano G，et al.Augmentation or reconstruction of PCL?A quantitative review［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（5）：1050-1063.

［9］白希壯，王慧聲，郭磊，等.異體跟腱骨移植對后交叉韌帶及后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的聯(lián)合重建［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（09）：647-651.

［10］Zhang H，Sun Y，Han X，et al.Simultaneous reconstruction of the anterior cruciate ligament and medial collateral ligament in patients with chronic ACL-MCL lesions：a minimum 2-year follow-up study［J］.Am J Sports Med，2014，42（7）：1675-1681.

［11］張杭州，白希壯，王琳，等.同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的療效觀察［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（2）：36-40.

［12］Zhang H，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the medial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treatment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［13］Aiello DH.Arthroscopy of the knee.A perioperative nursing challenge［J］.AORN J，1986，43（4）：824-827，830-844.

（編輯王又冬）

R473.6

A

0258-4646（2015）06-0565-03

歐卉（1980-），女，護師，本科.

白希壯，E-mail：zpmhh@sina.com

2015-01-30

網(wǎng)絡(luò)出版時間：