歐卉，張杭州，白希壯

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學關節(jié)外科，沈陽 110001）

·短篇論著·

改良后交叉韌帶重建術的護理配合及注意事項

Nursing Cooperation and Cautions in Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Modified Tibial Inlay Technique

歐卉，張杭州，白希壯

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學關節(jié)外科，沈陽 110001）

探討改良膝關節(jié)后交叉韌帶重建術的護理配合及注意事項。結果表明，恰當的術中肌腱制備及護理操作能夠降低在后交叉韌帶重建術中移植肌腱骨塊碎裂的發(fā)生率，具有積極的臨床意義。

后交叉韌帶；脛骨鑲嵌技術；改良脛骨鑲嵌技術；并發(fā)癥

膝關節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是保持膝關節(jié)后方穩(wěn)定的重要結構之一［1］，斷裂后會引起膝關節(jié)后方不穩(wěn)及旋轉不穩(wěn)，從而影響膝關節(jié)功能并損害關節(jié)內其他結構，嚴重者可引起膝關節(jié)功能嚴重受損［2，3］。單純部分PCL損傷可采取保守治療并取得良好的短期臨床療效，然而對于嚴重的PCL損傷則往往需要手術治療［2，3］。目前最常見的手術方式是PCL重建術，手術重建方式包括經脛骨骨道方法及脛骨鑲嵌技術。目前，最佳重建技術在臨床上仍然存在爭議，如肌腱的選擇、肌腱的固定方式、單束重建還是雙束重建PCL等［4～8］。我科從2006年1月開始將脛骨鑲嵌技術用于膝關節(jié)韌帶重建，并自2010年12月以來對傳統的脛骨鑲嵌技術在制備方法及固定方式上予以改良，大大降低了既往術中可能發(fā)生的移植肌腱術中并發(fā)癥的發(fā)生率，并取得了良好的效果［9～12］。術中合理的護理配合是手術過程的重要組成部分及影響因素［13］，因此，本文探討了改良PCL重建術的護理配合及注意事項。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象：收集2006年1月至2010年12月期間于我院接受傳統脛骨鑲嵌技術重建PCL與2010年12月至2012年12月期間采用改良方法重建PCL的患者的臨床資料，共116例。根據所使用手術技術分為2組：（1）傳統脛骨鑲嵌技術組：共62例，男47例，女15例；年齡21～53歲，平均36.4歲；體質量45～86 kg，平均64.7 kg；根據IKDC分級標準，膝關節(jié)后移位平均為9.7 mm。（2）改良脛骨鑲嵌技術組：共54例，男44例，女10例；年齡23～51歲，平均34.2歲；體質量43～82 kg，平均63.4 kg；膝關節(jié)后移位平均9.6 mm。

納入標準：（1）膝關節(jié)應力位X線檢查為PCL Ⅲ度損傷（即內側關節(jié)間隙與對側膝關節(jié)相比較＞10 mm）；（2）采用傳統脛骨鑲嵌技術或改良脛骨鑲嵌技術重建PCL；（3）采用同種異體跟腱重建PCL。排除標準：（1）伴膝關節(jié)周圍骨折患者；（2）嚴重軟骨損傷患者；（3）膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷（＞2條）；（4）懷孕或哺乳期婦女。

1.1.2 跟腱材料：2組均采用山西奧瑞生物材料有限公司提供的同種異體跟腱，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復沖洗后使用。

1.2 方法

全麻下，患者取仰臥位，采用前內側及前外側入路。常規(guī)行關節(jié)鏡探查，確認PCL損傷情況。對合并半月板損傷的患者先行半月板手術（部分切除或縫合）。

1.2.1 護理組制備肌腱移植物：（1）傳統脛骨鑲嵌技術組（圖1）：制備跟腱移植復合體，將骨塊修剪成20 mm×15 mm骨片，腱性末端采用愛惜幫2號縫線編織備用；（2）改良脛骨鑲嵌技術組（圖2）：制備跟腱移植復合體，將骨塊修剪成20 mm×10 mm圓柱形骨塊，腱性末端采用愛惜幫2號縫線編織備用。

圖1 Inlay技術重建后交叉韌帶

圖2 改良Inlay技術重建后交叉韌帶

1.2.2 膝關節(jié)PCL重建術：（1）傳統脛骨鑲嵌技術組：常規(guī)前內側及前外側關節(jié)鏡入路下探查PCL股骨附著點，在膝關節(jié)（左膝10點鐘位置，右膝2點鐘位置）使用空心鉆，建立股骨隧道，沿膝關節(jié)后方偏內側緣縱行切口。鈍性分離膝關節(jié)內側結構，依次顯露半腱肌，腓腸肌內側頭，沿腓腸肌內側頭，暴露膝關節(jié)后方結構，顯露PCL脛骨側附著點，并制作與骨片大小相符合的骨槽。肌腱骨片端，采用穗型墊片加螺釘固定于骨槽，肌腱腱性部分采用可吸收釘，予以堅強固定于股骨隧道。（2）改良脛骨鑲嵌技術組：股骨端骨道及肌腱固定方式相同，PCL脛骨附著點處建立脛骨隧道，將移植肌腱的圓柱狀骨塊使用擠壓釘予以固定。

1.2.3 觀測指標：術中采用IKDC評分記錄膝關節(jié)后穩(wěn)定性情況及術中并發(fā)癥的發(fā)生情況。比較2組恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性及降低術中并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異。

1.3 護理方法及要點

1.3.1 術前準備及人員配置：準備關節(jié)鏡設備，交叉韌帶重建手術器械，骨刀，手術包，愛惜幫縫合線，關節(jié)鏡使用的液體，手術床。由本專業(yè)?？谱o士配合，關節(jié)鏡外科?？谱o士2名，1名為臺上器械護士，1名為臺下巡回護士。

1.3.2 術中主要問題及對策：術中肌腱制備過程中小心操作，注意肌腱骨塊的完整性，避免碎裂。一旦發(fā)生骨塊碎裂，需巡回護士更換新的肌腱移植物。PCL重建的手術時間一般在2 h左右，術中需預防壓瘡的發(fā)生。注意清點器械數量，雙人清點數量，確保萬無一失。清點無誤后方可關閉手術切口。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 膝關節(jié)穩(wěn)定性

2組患者術前膝關節(jié)穩(wěn)定性無顯著差異（表1）。傳統脛骨鑲嵌技術組術前膝關節(jié)向后移位9.67 mm，術后2.23 mm，差異有統計學意義（P＜0.01）。改良脛骨鑲嵌技術組術前膝關節(jié)向后移位9.57 mm，術后2.13 mm，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2組術前及術后膝關節(jié)穩(wěn)定性之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2種膝關節(jié)后交叉韌帶重建方法一般情況的比較

2.2 術中并發(fā)癥

傳統脛骨鑲嵌技術組共發(fā)生骨片碎裂5例（5/64，8.1%），制備移植肌腱過程中發(fā)生2例，固定過程中發(fā)生3例，均在更換新的跟腱并重新制備移植肌腱后成功完成手術。改良脛骨鑲嵌技術組制備移植肌腱過程中移植骨塊未發(fā)生碎裂，固定過程中發(fā)生肌腱碎裂1例（1/54，1.9%），更換新的跟腱重新制備移植肌腱后成功完成手術。改良脛骨鑲嵌技術組術中骨片碎裂發(fā)生率明顯低于傳統脛骨鑲嵌技術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

研究顯示，PCL損傷是一種常見的膝關節(jié)韌帶損傷，大多數PCL損傷（特別是Ⅰ～Ⅱ度膝關節(jié)損傷）經保守治療恢復效果良好。但是，膝關節(jié)PCL完全損傷常常合并后外側結構損傷，目前臨床上對嚴重PCL損傷的最佳治療方案仍有爭議。目前對于3度以上或慢性膝關節(jié)后方不穩(wěn)定患者往往傾向于手術治療，特別是手術重建治療。PCL重建手術治療分為經脛骨骨道重建及脛骨鑲嵌技術2種方式。McAllister等［4］認為脛骨鑲嵌技術有骨-骨愈合及避免經脛骨骨道技術“殺手轉彎角”的優(yōu)勢，可能對術后膝關節(jié)功能恢復有積極影響。然而，我院自2006年使用脛骨鑲嵌技術重建PCL以來，發(fā)現該技術也有術中骨片斷裂的風險。因此，自2010年開始對傳統的脛骨鑲嵌技術加以改良，取得了良好的效果。

脛骨鑲嵌技術用于膝關節(jié)韌帶重建術時，可發(fā)生移植肌腱術中骨片碎裂。該術式要求制備的骨片相對寬大且較薄（一般為5 mm），制備骨片過程中，打孔及穿過鉚釘時容易發(fā)生骨片碎裂。另外，骨片固定于骨槽時也容易因為骨槽與骨片不完全匹配而發(fā)生骨片碎裂。術中發(fā)生移植物骨片碎裂往往需要更換新的移植物，造成移植物浪費。為降低術中移植物發(fā)生碎裂的發(fā)生率，我們對移植物的制備方法及固定方式進行了改進，在PCL脛骨附著點處建立脛骨隧道（不同于傳統技術的骨槽），移植肌腱脛骨段制備成圓柱狀骨塊（不同于傳統技術的骨片），使用擠壓釘對移植肌腱的骨塊予以固定。通過對近8年116例患者的術中情況進行觀察，結果表明改良后的PCL重建方法能大大降低術中骨塊碎裂并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了移植物浪費，且與傳統技術相比并不增加患者的相關費用。

本研究比較了116例傳統與改良脛骨鑲嵌技術重建PCL患者的術后膝關節(jié)內側穩(wěn)定性和術中并發(fā)癥，結果表明，在恢復患者膝關節(jié)后穩(wěn)定性方面，2者之間無顯著差異。然而，經過改良后的脛骨鑲嵌技術能大大降低術中骨塊碎裂并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究為回顧性研究，可能存在回顧性偏倚，不能完全排除相關影響因素。本研究樣本量相對較小，結果也可能產生一定偏倚，因此，有待進一步的大樣本臨床隨機對照研究。

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（編輯王又冬）

R473.6

A

0258-4646（2015）06-0565-03

歐卉（1980-），女，護師，本科.

白希壯，E-mail：zpmhh@sina.com

2015-01-30

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