李玉澤，卑貴光，姜洪，曹樂，徐冉

（中國(guó)人民解放軍第二〇二醫(yī)院放射線科，沈陽 110812）

·論著·

子宮輸卵管造影不良反應(yīng)及防治措施

李玉澤，卑貴光，姜洪，曹樂，徐冉

（中國(guó)人民解放軍第二〇二醫(yī)院放射線科，沈陽 110812）

目的分析子宮輸卵管造影檢查過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及制定相應(yīng)防治措施。方法收集2006年1月至2013年12月于我院行子宮輸卵管造影檢查的6 352例患者進(jìn)行分析。結(jié)果836例出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。其中312例出現(xiàn)藥物性不良反應(yīng)，626例出現(xiàn)非藥物性不良反應(yīng)。患者發(fā)生藥物性不良反應(yīng)時(shí)，主要癥狀為下腹部脹痛、咽喉部不適、嗆咳、惡心、嘔吐、氣短及面部潮紅、皮膚瘙癢等癥狀；非藥物性不良反應(yīng)626例，主要表現(xiàn)為下腹部脹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、心跳加快、血壓下降、頭暈、眼花等癥狀。結(jié)論碘過敏試驗(yàn)陰性的患者中，仍有少部分在造影過程中出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，檢查過程中應(yīng)針對(duì)不同情況，采取相應(yīng)的防治措施，以保證子宮輸卵管造影檢查的順利進(jìn)行。

子宮輸卵管造影術(shù)；碘化油；不良反應(yīng)；防治措施

不孕癥是育齡婦女的常見病，發(fā)病率較高，近年來不孕癥患者的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約5%～8%，我國(guó)約為6%～15%，女性不孕癥的病因包括子宮性不孕、輸卵管性不孕以及內(nèi)分泌異常，其中輸卵管性不孕占女性不孕因素的1/2［1］。子宮輸卵管造影（hysterosalpinggraphy，HSG）是女性不孕癥患者尋找病因的常用方法，具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)、可靠的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛，可以對(duì)子宮的形態(tài)、大小，輸卵管是否通暢及輸卵管梗阻的部位、程度等作出正確的評(píng)價(jià)［2］，對(duì)評(píng)估和治療患者的生育力有重要指導(dǎo)作用［3］，而且具有一定的治療作用［4］。在臨床上隨著不孕癥患者的增多，進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查的人數(shù)也逐年增加，盡管此項(xiàng)檢查相對(duì)安全可靠，但是仍會(huì)出現(xiàn)一些程度不同的不良反應(yīng)，需要引起重視。不良反應(yīng)包括藥物性和非藥物性不良反應(yīng)，前者主要由碘化油過敏反應(yīng)和造影劑逆流造成；后者主要由氣囊壓迫宮腔、患者緊張等因素引起。因此在HSG檢查中要密切觀察這兩種不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，判斷類型并給予相應(yīng)的處置。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月至2013年12月因不孕癥來我院就診，行子宮輸卵管造影檢查的患者資料6 390例，38例因具有手術(shù)禁忌證被排除，入組病例6 352例，年齡22～46歲，平均33歲。所有入組病例均無手術(shù)禁忌。手術(shù)禁忌證包括內(nèi)外生殖器急性炎癥、嚴(yán)重全身性疾病、不能耐受手術(shù)、碘過敏試驗(yàn)陽性等。

1.2 方法

在造影前了解患者是否有妊娠終止史、末次月經(jīng)的時(shí)間、經(jīng)量及身體一般狀況，詳細(xì)評(píng)估輸卵管造影檢查的適應(yīng)證和禁忌癥并均行碘過敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性者方可進(jìn)行HSG檢查。6 390例患者中因婦科急性炎癥排除18例，造影劑試驗(yàn)陽性排除20例，最終入組6 352例。檢查時(shí)機(jī)選擇在患者月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，排除全身及生殖系統(tǒng)炎癥和子宮輸卵管內(nèi)膜結(jié)核。造影前月經(jīng)干凈后禁止性生活。檢查前應(yīng)重視與患者的思想溝通和心理護(hù)理。

造影劑為40%碘化油，檢查設(shè)備為GE 800 mA數(shù)字胃腸造影機(jī)，造影管為國(guó)產(chǎn)雙腔子宮造影管。

患者檢查前在放射科專用房間內(nèi)進(jìn)行陰道內(nèi)插管，該房間能有效保護(hù)患者隱私，溫度適宜，患者術(shù)前排空膀胱，于檢查床上取截石位，無菌條件下將一次性雙腔子宮造影管插入宮腔內(nèi)合適位置后向氣囊內(nèi)注氣固定，注氣目的是使氣囊封住子宮頸內(nèi)口，防治造影劑外溢。插好雙腔氣囊管后患者仰臥于數(shù)字胃腸機(jī)檢查床上，10 mL注射器抽入40%碘化油10 mL，經(jīng)子宮導(dǎo)管緩慢勻速注入宮腔內(nèi)4～10 mL造影劑，在X線透視下仔細(xì)觀察造影劑進(jìn)入宮腔、輸卵管情況，隨著造影劑先后充盈子宮腔、輸卵管各部，間斷擇機(jī)采集圖像，反應(yīng)子宮和輸卵管的位置、形態(tài)，輸卵管的顯影、充盈及造影劑通過情況，22～24 h后采用相同體位再次攝片，觀察造影劑在盆腔內(nèi)的彌散情況。

2 結(jié)果

6 352例患者中，836例出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)病率為13.2%，其中藥物性不良反應(yīng)312例（4.9%），非藥物性不良反應(yīng)626例（9.9%）。藥物性不良反應(yīng)指造影劑過敏反應(yīng)以及造影劑逆流造成的不良反應(yīng)，其他不良反應(yīng)為非藥物性不良反應(yīng)。

2.1 藥物性不良反應(yīng)

本組患者出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)51例，占0.8%?；颊弑憩F(xiàn)為注入造影劑后出現(xiàn)過敏癥狀，常見的臨床表現(xiàn)包括面色潮紅、皮疹、出冷汗、惡心、嘔吐以及皮膚瘙癢等，本組出現(xiàn)50例，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀，如血壓下降、呼吸困難、喉頭水腫等，本組出現(xiàn)1例。

造影劑間質(zhì)逆流及靜脈逆流261例，占4.1%。（1）間質(zhì)-淋巴逆流195例：X線表現(xiàn)為子宮或輸卵管周圍出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、云霧狀、網(wǎng)格狀陰影，進(jìn)入淋巴管可表現(xiàn)為線條狀、放射狀分布的陰影。見圖1。（2）靜脈逆流66例：造影劑注入后在子宮兩側(cè)出現(xiàn)亂發(fā)狀、細(xì)網(wǎng)狀及云霧樣陰影，向盆腔兩側(cè)游走形成沿盆腔血管分支走形的條帶狀、串珠狀、樹枝狀及蚯蚓狀影，并迅速沿血管上行，見圖2。部分患者隨即出現(xiàn)胸悶氣短、劇烈的嗆咳、咽部不適、惡心、嘔吐、下腹部脹痛等，癥狀輕重不一。

圖1 間質(zhì)逆流子宮周圍可見網(wǎng)狀影Fig.1 Interstitial reflux：reticular shadow around uterus

圖2 靜脈逆流造影劑沿左側(cè)血管上行Fig.2 Vein reflux：contrast agent shift upward along left vessel

2.2 非藥物性不良反應(yīng)

雙腔氣囊管氣囊壓迫所致的不適，表現(xiàn)為患者在宮腔置管后很快出現(xiàn)惡心、血壓下降以及明顯的下腹疼痛、墜脹感，本組出現(xiàn)365例，其中個(gè)別還出現(xiàn)暈厥和抽搐，占5.7%。

輸卵管雙側(cè)出現(xiàn)阻塞時(shí)，造影劑注入后，宮腔內(nèi)造影劑聚集造成宮腔內(nèi)壓力突然增大，此時(shí)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐以及下腹部脹痛等表現(xiàn)，本組患者發(fā)生114例，占1.8%。

血管迷走神經(jīng)反應(yīng)為造影劑注入后，到達(dá)輸卵管遠(yuǎn)端的造影劑使傘端擴(kuò)張，刺激迷走神經(jīng)，可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐以及下腹脹痛、血壓下降等癥狀。本組病例中有102例出現(xiàn)不同程度的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，占1.6%。

患者由于對(duì)檢查的恐懼心理造成眼花、頭暈、心動(dòng)過速、四肢冰冷等反應(yīng)，本組出現(xiàn)45例，占0.7%。

3 討論

目前，不孕癥的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響社會(huì)、家庭的幸福，已成為世界性的生殖健康問題［5］。輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的一個(gè)主要原因，可由輸卵管炎癥、粘連、畸形、盆腔占位及手術(shù)史等原因造成。子宮輸卵管疾病可以造成女性原發(fā)性或繼發(fā)性不孕，子宮輸卵管造影是一種評(píng)價(jià)原發(fā)性或繼發(fā)性不孕婦女輸卵管通暢性的重要影像檢查方法［6］。HSG是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)價(jià)女性不孕癥最常用的首選檢查方法［7］，能為臨床醫(yī)生尋找不孕癥原因提供幫助，該檢查還具有使阻塞輸卵管再通的作用。HSG是宮腔內(nèi)注入造影劑并X線攝片，能較準(zhǔn)確判斷輸卵管及子宮情況，對(duì)于輸卵管有無阻塞以及阻塞的部位、程度能準(zhǔn)確顯示，還能顯示輸卵管畸形、子宮畸形、子宮腔內(nèi)占位性病變，此項(xiàng)檢查的陽性率較高［8］。

3.1 子宮輸卵管造影不良反應(yīng)的原因及表現(xiàn)

采用40%碘化油進(jìn)行輸卵管造影檢查，具有密度高，顯影清晰、停留時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，能顯示較小的病變和較細(xì)的輸卵管峽部病變。由于碘化油的刺激，使輸卵管擴(kuò)張，肌層收縮、蠕動(dòng)性增強(qiáng)，對(duì)緩解輸卵管粘連具有一定的作用［9］。造影劑粘稠度高，推注壓力大，對(duì)輸卵管的疏通作用強(qiáng)于通水治療，另外還具有潤(rùn)滑作用，使管腔不易再次粘連。但是碘化油造影時(shí)有部分患者出現(xiàn)藥物性不良反應(yīng)，主要反應(yīng)表現(xiàn)為下腹部脹痛。造影劑逆流與HSG不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，造影劑逆流主要分為3種：（1）間質(zhì)-淋巴逆流。間質(zhì)逆流與淋巴逆流?；旌洗嬖?，為造影劑進(jìn)入子宮、輸卵管周圍間質(zhì)和淋巴網(wǎng)所致，表現(xiàn)為子宮和輸卵管周圍斑點(diǎn)癥、網(wǎng)狀、云霧狀影。一般癥狀較輕。（2）靜脈逆流。造影劑進(jìn)入宮旁小靜脈所致，表現(xiàn)為子宮兩側(cè)細(xì)網(wǎng)狀、亂發(fā)狀及云霧狀影，可沿兩側(cè)盆腔靜脈分支上行。往往癥狀重，靜脈逆流嚴(yán)重時(shí)患者可發(fā)生肺內(nèi)碘油栓塞，甚至死亡等嚴(yán)重后果［10］。（3）混合逆流。同時(shí)出現(xiàn)間質(zhì)-淋巴逆流和靜脈逆流。

造成造影劑逆流的原因主要為：（1）子宮輸卵管感染性病變，血管通透性增加導(dǎo)致逆流機(jī)會(huì)增加；（2）子宮輸卵管病變，如炎癥、結(jié)核、腫瘤等可造成輸卵管阻塞、宮腔縮小，造影劑注入宮腔后，宮腔壓力過大導(dǎo)致逆流；（3）月經(jīng)干凈后3 d以內(nèi)過早施行檢查，此時(shí)檢查由于子宮內(nèi)膜沒有完全修復(fù)，因而逆流機(jī)會(huì)較高；（4）輸卵管先天發(fā)育異?；蜃訉m發(fā)育小，也易于出現(xiàn)逆流；（5）流產(chǎn)術(shù)后的患者，常常導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、子宮輸卵管梗阻，增加逆流機(jī)會(huì)；（6）醫(yī)源性因素造成內(nèi)膜損傷等［11］。本組中出現(xiàn)淋巴及靜脈造影劑逆流261例，占4.1%，可表現(xiàn)為下腹部脹痛、惡心嘔吐、氣短、咽部不適、面部潮紅、嗆咳等。造影劑過敏反應(yīng)極少發(fā)生，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、惡心嘔吐、面色潮紅等，本組出現(xiàn)51例，占0.8%。迷走神經(jīng)反射癥狀一般在造影前或術(shù)后即出現(xiàn)，主要是由置管操作時(shí)牽拉宮頸引起的，可表現(xiàn)為惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、抽搐［12］，本組出現(xiàn)365例，占5.7%。雙側(cè)輸卵管阻塞時(shí)，注入造影劑后由于宮腔內(nèi)壓力過大患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈以及下腹部脹痛等癥狀，出現(xiàn)114例，占1.8%。

另外，造影劑擴(kuò)張輸卵管傘端，可刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐以及下腹脹痛、血壓下降等癥狀?；颊呔襁^度緊張時(shí)也易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)抑制，交感神經(jīng)興奮，患者可出現(xiàn)頭暈、眼花等癥狀，本組因患者精神緊張引起不良反應(yīng)45例，占0.7%。

3.2 子宮輸卵管造影不良反應(yīng)的防治措施

造影檢查醫(yī)師應(yīng)該掌握子宮輸卵管造影檢查不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在造影檢查的整個(gè)過程中除了觀察子宮輸卵管情況外，還應(yīng)密切觀察患者的狀態(tài)及反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施。

3.2.1 藥物性不良反應(yīng)的防治

3.2.1.1 造影劑過敏反應(yīng)的防治 檢查前詳細(xì)詢問患者有無過敏史，包括有無食物或藥物過敏，有藥物過敏史者在造影過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有無不良反應(yīng)發(fā)生；造影前2 h做碘過敏試驗(yàn)，陰性者方能做造影檢查。部分碘過敏實(shí)驗(yàn)陰性者，在檢查過程中由于造影劑用量增加等因素也會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此檢查過程中要密切觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，可采取保溫、吸氧處理，可靜脈推注5～10 mg地塞米松，在檢查室觀察1 h，如癥狀緩解患者方可離開。

3.2.1.2 造影劑間質(zhì)逆流及靜脈逆流的防治 在造影過程中常因造影劑和患者自身體質(zhì)的原因，引起不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握子宮輸卵管造影的適應(yīng)證及禁忌癥。引起藥物性不良反應(yīng)的主要因素是造影劑逆流，而逆流多發(fā)生在月經(jīng)干凈即進(jìn)行檢查的患者，因?yàn)樵陆?jīng)干凈后1～3 d內(nèi)，部分子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù)，此時(shí)過早行HSG檢查，靜脈逆流的發(fā)生率較高［13］。因此子宮輸卵管造影的最佳檢查時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后5～7 d。

子宮輸卵管有器質(zhì)性病變或多次人流后子宮內(nèi)膜變薄也是造影劑逆流的因素之一，所以對(duì)此類患者應(yīng)該提高警惕。透視下觀察出現(xiàn)逆流現(xiàn)象或患者出現(xiàn)腹痛、胸悶、氣促、嗆咳時(shí)應(yīng)立即停止操作，取出造影器械，讓患者仰臥于檢查床上并伸直雙腿，密切觀察30 min后無不良反應(yīng)方可下床［14］。如造影過程中發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞、宮腔不成形，在造影劑注入過程中，應(yīng)警惕逆流的發(fā)生。在使用碘化油做HSG檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)逆流的防范意識(shí)，在術(shù)前與術(shù)中做好準(zhǔn)備，能夠有效降低逆流的發(fā)生［15］。

3.2.2 非藥物性不良反應(yīng)

不孕癥的患者，一般心理壓力、社會(huì)壓力較高，難免在術(shù)中出現(xiàn)緊張，所以應(yīng)在術(shù)前做好心理護(hù)理，避免造成輸卵管痙攣、輸卵管阻塞的假象。術(shù)前耐心向患者說明HSG檢查的重要性和必要性，充分向患者交代檢查的安全性和可能存在的不適感，盡量減輕患者的緊張情緒，使患者以較好的心理狀態(tài)接受并配合檢查，減少或避免因心理因素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

為了在造影中能減輕操作時(shí)牽拉宮頸造成的迷走神經(jīng)反射癥狀可在術(shù)前半小時(shí)肌注鹽酸山莨菪堿注射液10 mg；也可在造影時(shí)氣囊適當(dāng)注氣，以輕拽不脫落為準(zhǔn)，也可少量放氣直至疼痛有所緩解。造影劑擴(kuò)張輸卵管傘端出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止注入造影劑，保溫、吸氧，安慰患者解除其緊張情緒，觀察半小時(shí)，癥狀可自行緩解。

子宮導(dǎo)管的刺激、患者精神緊張、推注造影劑壓力高等因素可引起子宮輸卵管痙攣，影響操作的進(jìn)行，甚至?xí)霈F(xiàn)假陽性。因此子宮導(dǎo)管插管應(yīng)該盡量在放射科專用房間進(jìn)行，如果在門診優(yōu)生優(yōu)育中心插管后患者步行到放射科，會(huì)增加導(dǎo)管的刺激，患者不適感增加，易于發(fā)生不良反應(yīng)。要求輸卵管造影時(shí)操作規(guī)范、準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔、防止粗暴，對(duì)有恐懼心理的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑要緩慢、勻速，避免宮腔壓力過大而出現(xiàn)不良反應(yīng)。

總之，子宮輸卵管造影是一項(xiàng)相對(duì)安全可靠的檢查，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)前認(rèn)真的評(píng)估和術(shù)中的仔細(xì)觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并做相應(yīng)的處理，保證患者的安全和檢查的順利進(jìn)行。

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（編輯裘孝琦）

Adverse Reactions of Hysterosalpingography and Prevention Measures

LI Yu-ze，BEI Gui-guang，JIANG Hong，CAO Le，XURan

（Department of Radiology，PLA 202 Hospital，Shengyang 110812，China）

Objective To analyze the adverse reactions of hysterosalpingography and prevention measures.MethodsTotally 6 352 patients who underwent hysterosalpingography in our hospital between January 2006 and December 2013 were analyzed.ResultsTotally 836 cases had adverse reactions of different degrees including 312 cases of drug reactions and 626 cases of non-drug reactions.The adverse drug reactions were mainly hypogastralgia，laryngopharyngeal malaise，irritating cough，nausea，vomiting，shortness of breath，flush of the face，and pruritus.The non-drug reactions were mainly hypogastralgia，nausea，vomiting，pallor，speeding up of heart-beat，decreased blood pressure，dizziness，and blur version.ConclusionAmong patients who were negative for iodine anaphylactic test，there were still some who had adverse reactions of different degrees during HSG.Targeting at different conditions of reactions，corresponding prevention measures should be adopted to ensure the smooth progress of hysterosalpingography.

hysterosalpingography；iodinated oil；adverse reactions；prevention and treatment measures

R445.4

A

0258-4646（2015）06-0545-04

李玉澤（1976-），男，主治醫(yī)師，碩士.

卑貴光，E-mail：beiguiguang@sina.com

2015-01-08

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