于 健，李 睿，王 琦

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001)

右美托咪定復合羅哌卡因阻滯對股骨頭置換患者早期術后認知功能的影響

于 健，李 睿，王 琦

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001)

目的 觀察右美托咪定復合羅哌卡因行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對老年股骨頭置換患者術后早期認知功能的影響。方法 將60例擬行股骨頭置換的老年患者隨機分為2組，均在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后手術。對照組(R組)30例采用0.5%羅哌卡因30 mL+1%利多卡因20 mL阻滯。右美托咪定組(Dex組)30例采用0.5%羅哌卡因30 mL+1%利多卡因20 mL+右美托咪定1 μg/kg阻滯。記錄2組麻醉即刻(t1)、術后6 h(t2)、24 h(t3)血清中皮質(zhì)醇(Cort)、白細胞介素(IL)-6的水平，采用韋氏成人量表及智力量表于術前1 d及術后1，3，7 d分別測試患者7項神經(jīng)精神功能，采用國際POCD研究小組推薦的復合Z分法判斷患者是否發(fā)生術后認知功能障礙。結(jié)果 2組術后血漿IL-6濃度均比術前升高(P<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；R組t2、t3時間點Cort濃度高于t1時間點(P均<0.05)；Dex組t2時間點血漿Cort濃度低于R組(P<0.05)。術后1，3 d R組認知功能障礙發(fā)生率高于Dex組(P均<0.05)。結(jié)論 右美托咪定1 μg/kg復合0.5%羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉用于股骨頭置換可以降低Cort的表達，并且可降低術后認知功能障礙的發(fā)生率。

右美托咪定；炎癥因子；認知功能障礙；股骨頭置換

近年來，各種外在或內(nèi)在因素導致的需行股骨頭置換術的老年患者人數(shù)越來越多。然而，老年患者術后經(jīng)常不可避免地會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為人格改變、精神紊亂、焦慮及記憶力減退、社交能力出現(xiàn)問題等，上述癥狀稱之為術后認知功能障礙(POCD)[1]。據(jù)Price等[2]研究報道，行非心臟手術的老年患者中有20.8%的患者術后早期發(fā)生較嚴重的POCD，而炎癥因子是POCD發(fā)病機制中的重要因素之一。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，靜脈輸注具有顯著的抗炎療效，并且有助于改善患者術后認知功能[3-4]。國外已有研究報道[5-6]，羅哌卡因復合右美托咪定用于神經(jīng)阻滯安全有效，術中血流動力學平穩(wěn)，且神經(jīng)阻滯時間延長。但其聯(lián)合局麻藥進行神經(jīng)阻滯對老年患者術后炎癥因子及認知功能是否有影響尚不明確。因此本研究評價了右美托咪定復合羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對老年股骨頭置換患者炎癥反應、應激反應及認知功能的影響，旨在為臨床應用提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1—11月?lián)衿谠诒驹盒泄晒穷^置換術的患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，男37例，女23例，年齡64～83歲，體質(zhì)量57～83 kg。排除明確的神經(jīng)或精神障礙疾病史服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥者，嚴重的視覺或聽力障礙者，嚴重肝腎功能障礙者，酗酒者，神經(jīng)肌肉病變者，糖尿病、竇性心動過緩或房室傳導阻滯者，神經(jīng)阻滯部位感染者，術中出血量大于血容量20%者，術前經(jīng)簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)檢測基礎分值小于17分者，未順利完成認知功能測試者。按雙盲法將患者分為對照組(R組)和右美托咪定(Dex)組，每組30例，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病情等具有可比性，患者家屬均簽署知情協(xié)議書。

1.2 麻醉方法 患者均采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，未使用術前用藥。入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg，持續(xù)面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度。神經(jīng)刺激儀正極與患側(cè)下肢皮膚的一個電極相連，負極連接神經(jīng)刺激針(0.8 mm×100 mm)，刺激強度：起始電流為1 mA，刺激頻率2 Hz，脈沖0.1 ms?；颊呷「牧嘉髂匪古P位(健側(cè)在下側(cè)臥并完全伸展，患側(cè)曲臀屈膝)。腰叢阻滯定位：將腰椎各棘突連線形成中線，沿髂后上嵴做中線的平行線，兩側(cè)髂嵴連線與上述兩條線之間的垂直線等分為3份，進針點為中外1/3點偏頭側(cè)1 cm處，誘發(fā)運動反應為股四頭肌收縮；坐骨神經(jīng)阻滯定位：在髂后上嵴和大轉(zhuǎn)子后緣之間的連線做垂直平分線，進針點即此線延長3～5 cm至與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線相交處，誘發(fā)運動反應為踝跖曲足內(nèi)翻或踝背曲足外翻。若出現(xiàn)相應誘發(fā)反應，可將電流強度調(diào)低至0.3～0.4 mA，若誘發(fā)運動反應仍然存在，回吸阻滯針尾連接器無血，R組于腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因(批號：NADC AstraZeneca AB Sweden)20 mL+1%利多卡因(批號：1212221)10 mL，坐骨神經(jīng)阻滯注射0.5%羅哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL；Dex組腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因20 mL+1%利多卡因10 mL+右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號：13111032)0.6 μg/kg，坐骨神經(jīng)阻滯注射0.5%羅哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL+右美托咪定0.4 μg/kg。記錄患側(cè)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(注射麻醉藥后到患者自述刀口出現(xiàn)痛覺的時間)。若麻醉阻滯未完善，術中患者主訴疼痛，于靜脈給予舒芬太尼0.2 μg/kg；仍疼痛難耐無法手術者則改為全身麻醉，并被剔除本研究。

1.3 血標本采集與檢測 分別于麻醉即刻(t1)及術后6 h(t2)、24 h(t3)抽取外周靜脈血3 mL，離心(3 000 r/min，10 min)出血清放置于-80 ℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清皮質(zhì)醇(Cort)、白細胞介素(IL-6)的濃度(北京康為世紀生物科技公司提供相應試劑盒，并按照試劑盒內(nèi)說明書進行操作)。由于術中難免會輸血、輸液以及出血等血液稀釋，為了排除其對測定結(jié)果的干擾，需要矯正各個時間點血標本值。矯正值=實測值×術前紅細胞壓積(HCT)/采樣時HCT。

1.4 POCD診斷 于術前1 d訪視患者時用MMSE測1次，用以排除研究對象術前是否已有認知功能障礙。采用韋氏成人記憶量表及智力量表分別于術前1 d及術后1，3，7d對患者測試7項神經(jīng)精神功能，包括累加、視覺再生、聯(lián)想學習、數(shù)字廣度(分為順向和逆向2部分)、數(shù)字符號測驗、循跡連線實驗。判定標準：采用國際POCD研究小組推薦的復合Z分法[5]判斷術后是否出現(xiàn)POCD，即選擇35例相同年齡段的健康老人采用韋氏量表對其測定認知功能，每個測試項目以均數(shù)±標準差形式列出得分結(jié)果，計算本實驗60例患者各單項測試項目術后得分與術前得分相減，其差值被入選的35例健康老人測得的標準差所除即得到每個單項測試項目的Z分。

各項目測得的Z分累加即得出復合Z分，如果復合Z分大于1.96分或單項Z分大于1.96分且有2項及以上，則診斷此老年患者出現(xiàn)POCD。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析。計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1手術完成情況 所有患者術中生命體征平穩(wěn)，均順利完成手術，無一例追加舒芬太尼及更改麻醉方式。

2.2 不同時點血漿IL-6和Cort濃度比較 2組術后血漿IL-6濃度均比術前升高(P均<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。R組Cort濃度術后與術前相比明顯升高(P均<0.05)；Dex組術后血漿Cort濃度與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，t2時間點Dex組血漿Cort濃度低于R組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時點血漿IL-6和Cort濃度比較

注：①與t1比較，P<0.05；②與R組比較，P<0.05。

2.3 手術前后神經(jīng)精神功能測試結(jié)果比較 術后1 d，2組累加、數(shù)字廣度遞向得分及R組數(shù)字符合測驗得分均低于術前1 d(P均<0.05)；術后3 d，2組聯(lián)想學習、數(shù)字廣度遞向得分及術R組視覺再生得分低于術前1 d；術后7 d，2組累加得分低于術前1 d。見表2。

2.4 POCD發(fā)生率比較 R組術后1，3dPOCD發(fā)生率高于Dex組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組手術前后神經(jīng)精神功能測試比較分)

注：①與術前比較，P<0.05。

2.5 鎮(zhèn)痛時間比較 術后麻醉阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間R組為(443±127)min，Dex組為(997±209)min，R組短于Dex組(P<0.05)。

3 討 論

表3 2組術后認知功能障礙發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與R組比較，P<0.05。

POCD作為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，在老年患者術后比較常見，表現(xiàn)為術后明顯記憶力衰退，社會適應能力下降，注意力及語言理解能力遲鈍，進一步發(fā)展可能影響患者愈后康復及生活質(zhì)量[1]，常見于心外枓、創(chuàng)傷骨科等大手術后。Moller等[7]研究小組發(fā)現(xiàn)1 218例60歲以上老年患者行非心臟手術后1周POCD的發(fā)生率為25.8%。行股骨頭置換術的患者多為老年人，術前常有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥，導致術中血流動力學易波動，容易發(fā)生POCD，臨床上應引起重視并妥善處理。目前研究認為炎癥因子是POCD發(fā)病機制中重要因素之一。Wan等[8]對行脾切除術的大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，術后大鼠海馬區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)細胞活化，促炎細胞因子(IL-1β，TNF-α)生成增加，認知功能減退。

目前，臨床上在神經(jīng)刺激器定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉進行股骨頭置換手術有效可行，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)干擾小，阻滯范圍小而相對手術區(qū)域阻滯完善，適合老年患者[9]。但隨年齡增長，老年患者骨質(zhì)生理性疏松，在股骨頭置換時應用骨水泥和假體植入體內(nèi)與組織發(fā)生生物相融性，直接激活免疫系統(tǒng)活化小膠質(zhì)細胞，會易化外周炎性細胞的浸潤，IL-6等促炎細胞因子過量表達，進而影響認知功能。在本研究中發(fā)現(xiàn)，2組間術后及術中IL-6濃度相比差異無統(tǒng)計學意義，間接說明POCD與炎癥因子并無相關性，而王振元等[10]的研究結(jié)論也證實如此。雖然右美托咪定在動物試驗中已證實能減少炎癥因子的表達，但在本研究中右美托咪定局部用藥卻未明顯發(fā)現(xiàn)此作用，也可能是因本研究樣本量小、實驗設計方案不同、右美托咪定局部用藥后術后鎮(zhèn)痛時間延長、應激減輕等影響結(jié)果，因此炎癥反應是否與POCD有關還有待進一步研究。而且，本研究的炎癥因子的產(chǎn)生機制是手術創(chuàng)傷，而Dex減輕了其帶來的疼痛等應激反應。

Ge等[11]研究表明，海馬區(qū)分布的腎上腺皮質(zhì)激素受體與認知功能密切相關，當機體受到外界應激時引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應增強，大量合成并分泌糖皮質(zhì)激素，此時會使海馬區(qū)功能受損，其分布的糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量減少，從而對腎上腺皮質(zhì)負反饋功能進一步下降，又使糖皮質(zhì)激素大量分泌，周而復始，最終使得海馬功能衰退，抑制海馬突觸的長時程突觸，影響由海馬介導的學習、記憶功能，從而導致認知功能受損。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Dex組術后6 h Cort比R組低，說明右美托咪定局部用藥后術后鎮(zhèn)痛時間延長，更能減弱應激反應，減少應激激素的分泌，其機制可能是抑制交感-腎上腺素軸反應，從而抑制了血Cort濃度的升高，使患者血Cort濃度趨于穩(wěn)定。Dex組術后1，3 d POCD發(fā)生率也比R組低，說明術后血漿Cort水平升高與POCD的發(fā)生聯(lián)系密切，與Ji等[12]研究一致。

MMSE雖然國內(nèi)外廣泛應用，然而其測試結(jié)果易受受試者自身文化水平及測試者理解水平影響，其測試項目過于簡單，尚不能更全面反映認知表現(xiàn)。雖然韋氏量表操作繁雜，但是較MMSE更準確，因此本實驗將MMSE用于鑒別術前認知功能明顯下降的患者，用韋氏量表診斷POCD。本研究結(jié)果表明右美托咪定局部用藥可以改善患者術后認知功能，僅出現(xiàn)短時間認知功能下降，但是不足以改變POCD的發(fā)生情況。Wang等[13]多元回歸分析患者的術前用藥、并發(fā)癥的控制、術前認知水平、麻醉方式和手術時間后，總結(jié)出術后疼痛患者POCD的發(fā)生率明顯升高，表明疼痛是POCD的危險因素。而在本研究中，Dex組術后鎮(zhèn)痛時間延長，POCD的發(fā)生率下降，其機制可能是在外周激動突觸前膜α2腎上腺受體，抑制神經(jīng)纖維動作電位，減少疼痛等傷害性刺激的傳入，減輕應激反應，減少Cort的分泌，減輕了對海馬區(qū)損傷，從而降低POCD的發(fā)生率，改善患者術后認知功能。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯麻醉，術后鎮(zhèn)痛時間延長，可有效抑制手術刺激引起的過度應激反應，有效降低POCD的發(fā)生率。所以, 麻醉醫(yī)師應考慮老年人的生理特點和病情, 盡量選擇生理干擾較小、用藥簡單有效、并可有效抑制手術刺激的麻醉方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.032

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2014-06-05