張雅麗，張學志，孫 奇，劉喜全，葛振遠，李宏波，張玉新

(河北省撫寧縣人民醫(yī)院，河北 撫寧 066300)

腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的研究

張雅麗，張學志，孫 奇，劉喜全，葛振遠，李宏波，張玉新

(河北省撫寧縣人民醫(yī)院，河北 撫寧 066300)

目的 比較腔內(nèi)激光與腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的療效。方法 回顧性分析236例下肢靜脈曲張患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為單純治療組和聯(lián)合治療組。單純治療組采用腔內(nèi)激光治療，聯(lián)合治療組在此基礎上加用泡沫硬化劑注射治療。比較2組手術時間、術后恢復時間、療效、并發(fā)癥等。結果 聯(lián)合治療組的術后恢復時間較單純治療組縮短，并發(fā)癥減少，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩種手術方式CEAP分級均較術前明顯降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑注射可以縮短手術時間、術后恢復時間，減少術后并發(fā)癥，并且能同樣達到較好的治療效果。

腔內(nèi)激光；泡沫硬化劑；靜脈曲張

靜脈曲張是較常見的一種血管外科疾病，以下肢多見，下肢靜脈曲張發(fā)病原因較多，包括靜脈血管壁薄弱、靜脈瓣膜本身缺陷以及靜脈內(nèi)壓力增高等。下肢靜脈曲張的發(fā)病率較高，主要由于靜脈曲張患者的早期癥狀不明顯，往往容易被忽視，部分患者就診時已發(fā)展到伴有皮炎、色素沉著、血栓性淺靜脈炎，甚至靜脈性潰瘍等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)治療靜脈曲張的方法主要是大隱靜脈高位結扎靜脈剝除術，雖然療效可觀，但是有對患者的創(chuàng)傷較大、瘢痕多影響美觀、術后恢復時間長等缺點。近年來隨著微創(chuàng)外科學的不斷發(fā)展，靜脈曲張治療方法也越來越向微創(chuàng)化方向發(fā)展。其中激光療法及泡沫硬化劑治療是近幾年發(fā)展起來的治療靜脈曲張的常用微創(chuàng)治療方法，該治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復較快、療效可觀等優(yōu)點，且容易被大部分患者接受[2]。本文回顧性分析2010年1月—2013年6月我院收治的下肢靜脈曲張患者的臨床資料，探討腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張的療效，并與單純腔內(nèi)激光治療靜脈曲張進行對比,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院收治的下肢靜脈曲張患者236例，患肢398條。男126例，女110例；年齡30～79(53±15.1)歲。根據(jù)治療方法不同分為單純治療組和聯(lián)合治療組。單純治療組110例，其中男61例，女49例；年齡31～79(52±11.8)歲。聯(lián)合治療組126例，男69例，女57例；年齡30～77(55±16.4)歲。所有患肢均行靜脈彩色超聲檢查證實深靜脈血流通暢，且無血栓形成。2組性別、年齡分布和術前 CEAP分級經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前讓患者站立片刻使淺靜脈充盈，準確標記曲張的靜脈。準備激光設備和硬化劑(聚桂醇注射液)。泡沫硬化劑配制方法:硬化劑與空氣按照1∶4的比例配置，用注射器混合后制成泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。配好后為乳白色微細泡沫劑。

1.2.2 單純治療組 麻醉后，于卵圓窩處做小切口，找到大隱靜脈主干后進行高位結扎。在內(nèi)踝上方用合適型號穿刺針穿刺入大隱靜脈，導入超滑導絲至大隱靜脈結扎處，拔出穿刺針，穿入導管，退出導絲。從導管中插入激光光纖至大隱靜脈結扎處，并將導管退出2～3 cm。連接半導體激光治療系統(tǒng)，邊發(fā)射激光邊將光纖慢慢后退，并用手在紅光閃爍處加壓使靜脈壁收縮閉合。對于大隱靜脈屬支和靜脈團，直接穿刺插入行激光治療。術后預防性使用抗生素3 d。并用彈力綁帶進行包扎， 3 d后改穿彈力襪。

1.2.3 聯(lián)合治療組 麻醉后，大隱靜脈主干的處理方法與單純腔內(nèi)激光治療組的方法相同，對于小腿部曲張靜脈，分別注射器多點穿刺，注射泡沫硬化劑，回抽有血液后根據(jù)曲張程度及范圍，注射泡沫硬化劑2 mL/部位，注射后輕輕按摩，促進泡沫在曲張靜脈內(nèi)擴散并驅(qū)走血液，泡沫硬化劑總量不宜超過20 mL。手術結束后用彈力繃帶包扎。

1.3 觀察指標 手術后記錄手術時間、住院時間，并分別與術后3 d、1周、3個月進行隨訪，觀察患者術后恢復情況及并發(fā)癥情況。并在最后一次隨訪時進行CEAP評分。術后并發(fā)癥包括皮膚燒灼傷，局部皮膚感覺異常，局部炎性腫塊，變態(tài)反應，深靜脈血栓形成，局部復發(fā)。術后恢復時間由患者記錄和陳述，為患者術后可進行正常生活及工作時間。

1.4 療效評定標準 治愈：無肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，靜脈彩超檢查結果顯示無反流;顯效：肉眼可見的較小曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查結果顯示少量反流;無效：曲張靜脈無變化，癥狀無改善，彩超檢結果顯示查反流明顯。

2 結 果

2.1手術時間與術后恢復時間 2組手術過程均順利完成，術后隨訪，單純治療組手術時間為15～45(30.75±3.67)min，聯(lián)合治療組手術時間為10～50(29.54±2.93)min，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純治療組術后恢復時間為2～9(4.52±0.38)d，聯(lián)合治療組術后恢復時間為2～7(3.04±0.26)d，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 療效比較 單純治療組治愈98例，有效12例，總有效率100%；聯(lián)合治療組治愈120例，有效6例，總有效率100%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 術后并發(fā)癥及CEAP評分 聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率較單純激光組明顯降低(P<0.05)。術后隨訪時進行CEAP評分，2組的術后CEAP評分均較術前明顯降低(P<0.05)，但是術后組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后并發(fā)癥及CEAP評分比較

注：①與單純治療組比較，P<0.05；②與術前比較，P<0.05。

3 討 論

靜脈曲張是最常見的一種周圍靜脈疾病，發(fā)病率高，女性的發(fā)病率較男性高。發(fā)生的原因主要為靜脈血管壁薄弱、靜脈瓣膜存在缺陷和靜脈內(nèi)壓力增高等。下肢靜脈曲張早期癥狀不明顯，往往不被重視，可引起水腫、濕疹、色素沉著、潰瘍形成等，嚴重影響患者身心健康，因此選擇有效的治療方法至關重要。目前下肢靜脈曲張一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性。目前治療方法較多，外科手術中高位結扎仍是主要的治療手段。對于原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療方法主要是保守治療和手術治療。保守治療僅可暫時緩解癥狀，手術治療則是根治性治療手段；傳統(tǒng)的手術方法大隱靜脈的高位結扎及分段剝脫是金標準，但是該方法具有手術創(chuàng)傷大，手術時間長，術后恢復時間長的特點，還有部分患者不適合行手術治療或不愿行開放性手術。且術后仍有相應的復發(fā)率，有研究進行隨訪發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率可達19%[3]。發(fā)生復發(fā)原因較多，主要包括包括手術不徹底，靜脈交通支處理的不徹底、靜脈本身解剖異常等[4]。近年來隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，克服了傳統(tǒng)手術的缺陷，得到廣泛應用[5]。

目前關于下肢靜脈曲張的治療方法已逐漸由傳統(tǒng)的手術模式逐漸過渡到微創(chuàng)治療，其療效也逐漸被認可。根據(jù)微創(chuàng)治療方法的原理不同，分為物理性損傷和化學性損傷，其中物理性損傷主要包括激光腔內(nèi)閉合術、射頻腔內(nèi)閉合術、微波治療、單純剝脫、電凝、透光直視旋切、腔鏡下交通靜脈結扎、腔鏡下大隱靜脈切除等?；瘜W性損傷主要為硬化劑的應用。近年來又出現(xiàn)兩種方式相結合的治療方式，逐漸被認可，且廣泛應用于臨床[6]。

腔內(nèi)激光治療方法是目前治療靜脈曲張的一種新的微創(chuàng)技術，作用機制是激光光能使靜脈內(nèi)血液局部氣化，使治療部位的靜脈腔內(nèi)皮細胞受到熱損傷，引起靜脈血管管壁纖維化，從而導致靜脈管腔閉塞。與傳統(tǒng)手術相比較，腔內(nèi)激光治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的成功率明顯提高。使用腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張，是一種安全有效的治療方法，目前已經(jīng)成為國內(nèi)治療下肢靜脈曲張最廣泛的微創(chuàng)技術之一。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術相仿，雖然較手術傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷性減小，手術時間和術后恢復時間縮短，但對于扭曲的屬支和曲張的靜脈團塊需要做多點穿刺激光或手術切除，可引起皮膚灼傷、神經(jīng)損傷、形成局部炎性腫塊等并發(fā)癥[7-8]。雖然出現(xiàn)并發(fā)癥的患者多數(shù)能自然恢復，但增加了患者的痛苦。

泡沫硬化劑的問世，在靜脈曲張的治療中起到非常重要的作用，有研究顯示泡沫硬化劑可以治療各種類型靜脈曲張疾病，從而使泡沫硬化劑療法得到推廣應用[9]。硬化療法是指向曲張的靜脈內(nèi)注入硬化劑，使靜脈血管管壁發(fā)生炎癥反應，術后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷，肉芽組織在靜脈腔內(nèi)生長，形成纖維條索，達到治療目的。已有研究證實泡沫硬化療法對各種靜脈曲張都有治療作用，在下肢靜脈曲張的治療中，具有安全、經(jīng)濟、可靠、的特點，可以提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，被廣泛應用；其不足之處為有空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險[10]。有研究顯示泡沫硬化劑的用量控制在一個較低的水平，一般不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但劑量大時可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、黑蒙和一過性缺血性休克等癥狀[11]。泡沫硬化劑療法對小靜脈的治療效果較好，而對粗大的靜脈主干有一定的復發(fā)率。治療過程中注射泡沫硬化劑時，應速度緩慢，采用小劑量，從而提高療效。術后鼓勵患者早活動，預防下肢深靜脈血栓形成。

聯(lián)合治療組利用了腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑療法既有效閉合大隱靜脈主干，又可以有效的閉合大隱靜脈屬支及靜脈團。先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支及靜脈團內(nèi)淤血減少，從而使泡沫硬化劑用量減少，避免了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險，提高了療效，降低了并發(fā)癥，縮短了手術時間和術后恢復時間。

本研究結果顯示2組手術時間和治療有效率無明顯的區(qū)別，且2組術后CEAP分級較術前明顯降低。但是較單純治療組相比較，聯(lián)合治療組的術后恢復時間短，術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低。因此認為采用腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑療法治療下肢靜脈曲張是一種安全、有效得方法，具有微創(chuàng)、療效好、操作簡便等優(yōu)勢，值得進一步推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.014

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2014-07-10