陳慕芝，邢鐵艷，孫紅艷

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000；3. 新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011)

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王海云治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)擷萃

陳慕芝1，邢鐵艷2，孫紅艷3

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000；3. 新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011)

干燥綜合征；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王海云

干燥綜合征(SS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺為主的慢性炎癥性自身免疫病，臨床上常以明顯的口眼干燥為特征[1]，并常伴有肺、腎、皮膚等多系統(tǒng)損害而出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國人群患病率為0.3%～0.7%[2]，男女的患病比例為1∶9[3],尤其以45～50歲多見[4]。本病發(fā)病機(jī)制不明，目前尚無根治方法，西醫(yī)的主要治療目標(biāo)是改善口干眼干的癥狀，控制和延緩疾病的進(jìn)展。SS在祖國醫(yī)學(xué)中無相似的病名記載，但其癥狀描述可見于“燥證”“燥毒”“白澀癥”“虛勞”等。路志正教授1989年在全國痹癥專業(yè)委員會(huì)上稱本病為“燥痹”，使本病的中醫(yī)病名逐漸趨于統(tǒng)一，使中醫(yī)臨床研究得以開展、深入。

王海云主任醫(yī)師是新疆名老中醫(yī)，全國中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)委員，新疆中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事風(fēng)濕病臨床診治30余載，熟讀經(jīng)典，中醫(yī)功底系統(tǒng)而全面，在治療干燥綜合征方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師十余載，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將王海云主任醫(yī)師對(duì)SS的認(rèn)識(shí)及治療簡單歸納整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)本病的論述最早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“燥勝則干”“燥者濡之”。此后歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)多有論述，不外乎內(nèi)因和外因。明代李梃《醫(yī)學(xué)入門》曰：“燥分內(nèi)外，外因時(shí)值陽明燥令，內(nèi)因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饑飽勞逸損胃。皆能偏助火邪，消爍血液。”《類證治裁》曰：“因乎外者，天氣肅而燥勝，或風(fēng)熱致氣分，則津液不騰?因乎內(nèi)者，精血奪而燥生，或服餌偏助陽火，則化源日涸?！?說明燥證之外因有六淫邪氣、飲食不節(jié)等，內(nèi)因有七情過極、金石藥毒、房勞過度、氣虛陰虛、瘀血痰濁濕熱等。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“津之為液，潤膚充身澤毛，若霧露之溉。”燥邪致病，易傷陰耗氣，蓋津液之生化，賴氣之化生。李東垣認(rèn)為：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚也津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣。”說明津液的正常敷布有賴于氣的運(yùn)動(dòng)，氣虛則氣不行津，導(dǎo)致津液不能上承，出現(xiàn)口干眼干。然氣能生津，氣虛則津虧，津虧則陰傷，氣虛陰傷，津虧液少，機(jī)體失潤，則出現(xiàn)口干眼干舌面干裂少苔諸癥。故氣虛則致陰津虧虛，《證治準(zhǔn)繩·傷燥》說：“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)甚，在外則皮膚皺揭，在上則咽鼻生乾，在中則水液虛少而煩渴，在下則腸胃枯涸，津不潤而便難，在手足則萎弱無力。”《醫(yī)門法律》論述了燥邪致病的特點(diǎn)“燥勝則干，夫干之為害，非遽赤地于千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰者……”說明口干眼干為其表象，本質(zhì)乃氣虛陰虛。

脾開竅于口，在液為涎，脾主四肢，脾虛則涎少、口干、四肢困乏無力。且燥之為病，與津液化生與輸布異常有關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴へ收摗罚骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病?，脾胃將津液“以灌四旁”和全身?？梢娖⒃诮蛞旱幕c輸布中發(fā)揮重要作用，脾旺則津液化生充足，津液得以輸布上承，口眼得以濡潤。脾虛則津液化生無源，津液不能正常輸布而停滯體內(nèi)，陽氣不能宣達(dá)，津液不能隨陽氣而行，而致口眼等清竅失于濡潤，可見口干、眼干、大便干燥等癥，正可謂：“燥之為病，在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯涸津不潤而便難 ”。

王師認(rèn)為：SS根本病機(jī)是氣陰兩虛，脾氣虛弱，但在其病機(jī)演變過程中，亦常兼夾濕熱為患。脾失運(yùn)化，致使津液輸布障礙，水濕停滯，與燥熱之邪相搏而成濕熱內(nèi)停，濕熱阻遏中焦，氣機(jī)不暢，津不上承，所致口干不欲飲或口苦黏膩，眼干，脘悶納呆，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩，脈沉滑、弦滑等癥。

2 辨證論治

《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本”，“知標(biāo)本者萬事萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸霸锘鹩谔欤瑹岱磩僦?，治以辛寒，佐以甘苦”。王師指出：氣陰兩虛是干燥綜合征的病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)遵循“燥者濡之”，以扶正祛邪為原則，分別給予益氣養(yǎng)陰，益氣健脾，清熱利濕為法，分型論治。

2.1 氣陰兩虛證 癥見口干、眼干、咽燥，聲音嘶啞，心煩少寐，骨蒸潮熱，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，生津潤燥。 王師自擬潤燥生津湯。方藥組成：太子參30 g、麥冬15 g、生地黃20 g、蘆根30 g、黃芩6 g、赤芍30 g、石膏30 g、知母12 g、山楂15 g、烏梅9 g、陳皮6 g、甘草6 g。方中重用太子參補(bǔ)脾肺元?dú)?、益氣生津而潤燥，麥冬入胃以養(yǎng)胃液，入脾以助脾散精于肺，引肺氣清肅下行，達(dá)清熱滋陰潤燥之旨，防燥熱陰傷之患，二藥共為君藥，益氣養(yǎng)陰；生地黃清熱滋陰、生津止渴為臣藥，與麥冬合用，金水相生，暢利三焦；蘆根生津止渴，又能清透肺胃氣分之熱，石膏清熱降火、除煩止渴，知母清熱瀉火、生津止渴，合而為臣；養(yǎng)陰藥合用，重劑而投，大補(bǔ)陰液；黃芩清熱解毒，赤芍散邪行血而不戀邪，用為佐使；烏梅味酸，具生津潤燥之效，共為佐藥；山楂行氣散瘀、甘酸可化陰，陳皮理氣健脾，作補(bǔ)氣藥之佐使，可使補(bǔ)而不滯，生甘草清熱生津，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰生津止渴之功效。張華東等[5]根據(jù)益氣養(yǎng)陰潤燥論治的原則，選用路氏潤燥湯(太子參、南沙參、生白術(shù)、炒山藥、麥門冬、石斛、葛根、生地等)治療116例氣陰兩虛型原發(fā)性SS，治療3個(gè)月后，眼干癥狀、中醫(yī)證候眼干癥狀積分、吸墨試驗(yàn)、血清免疫球蛋白IgG、血清類風(fēng)濕因子、血沉等較治療前均有明顯改善。

2.2 脾氣虛弱 癥見口干，眼干，皮膚干燥，乏力倦怠，納差、大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜健脾益氣，生津潤燥。治以參苓白術(shù)散加減。方藥組成：黨參12 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、黃芪15 g、山藥10 g、陳皮 10 g、砂仁6 g、桔梗6 g、五味子 6 g、山楂15 g、烏梅9 g、甘草6 g。根據(jù)古人“治中焦如衡，非平不安”的理論，強(qiáng)調(diào)治脾用藥宜平和，時(shí)刻不忘顧護(hù)脾胃之氣，清熱不可過于苦寒，理氣嚴(yán)防辛燥傷陰化火，滋補(bǔ)宜防呆滯氣機(jī)。綜觀全方，藥物性味平和，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，既能益氣健脾，又能生津潤燥。方中以黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，生津止渴，茯苓甘淡，健脾滲濕，三者共為君藥，起益氣健脾之效；黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，山藥味甘，性涼而潤，既能補(bǔ)氣，又能養(yǎng)陰，二者合而為臣；佐以砂仁醒脾和胃，陳皮理氣健脾，桔梗宣肺利氣，以通調(diào)水道，又載藥上行，以益肺氣，使補(bǔ)而不滯。五味子酸溫，生津止渴，烏梅味酸，具生津潤燥之效，山楂甘酸化陰，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。另外，山楂、五味子、烏梅、甘草等四藥取“酸甘化陰”之義，除有養(yǎng)陰潤燥的作用外，尚能通過味覺神經(jīng)反射，刺激、促進(jìn)唾液及胃酸分泌，使殘存的腺體得以有效代償，起到“酸甘養(yǎng)陰”的功效。茅建春等[6]從脾論治，自擬益氣健脾湯(黃芪、太子參、白術(shù)、北沙參、麥冬、五味子、烏梅等)治療本病40例，3個(gè)月后，Sehirmer’s試驗(yàn)和含糖試驗(yàn)積分均明顯下降，中醫(yī)癥候積分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯改善。

2.3 濕熱浸漬證 癥見口干不欲飲或口苦黏膩，眼干赤，或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱锨痛、或有積液、屈伸活動(dòng)受限，脘悶納呆，大便黏滯不爽，小便黃赤，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。治宜理氣化濕，清熱除燥。可以甘露消毒丹加減。方藥組成：滑石30 g、石菖蒲6 g、蒼術(shù)15 g、薏苡仁15 g、藿香9 g、佩蘭9 g、黃芩9 g、銀花12 g、連翹12 g、白蔻仁9 g、陳皮9 g、甘草9 g。方中滑石味甘性寒，清熱利濕，石菖蒲芳香化濕，蒼術(shù)健脾燥濕，三者共為君藥；薏苡仁甘淡性寒，利濕清熱而健脾，可疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣?，藿香、佩蘭芳香化濕醒脾，黃芩、銀花、連翹清熱解毒，共為臣藥；佐以白蔻仁芳香悅脾，令氣暢而濕行，陳皮理氣健脾；甘草調(diào)和諸藥，作為使藥。本方以除濕為重心，輔以清熱之品，同時(shí)亦注重健脾理氣，使溫?zé)釢駳忪畛?，中焦氣機(jī)通利，脾氣健運(yùn)，水谷精微播散得以化生津液，輸布全身，清竅得潤，濕邪得除，津液得復(fù)。燥證得治。在此，王師常告誡：使用清熱解毒藥物應(yīng)慎重。葉天士認(rèn)為“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品以免劫爍胃津”，故應(yīng)注意慎用苦燥傷陰之品：苦參、黃連、龍膽草、白頭翁、木通等。汪瑟庵也指出“燥證喜柔潤而惡苦燥之品，因苦燥傷陰之故”。故王師多主張用甘寒涼潤之清熱解毒藥。尹國富等[7]根據(jù)養(yǎng)陰清熱解毒立法，創(chuàng)立養(yǎng)陰清熱解毒湯(生地、赤芍、玄參、白花蛇舌草、黃芩、石膏等)治療SS 20例，治療30 d后，患者口干、眼干等臨床癥狀、Schirmer’s試驗(yàn)及血清中白細(xì)胞、血沉等水平均明顯改善。

3 運(yùn)法求變

3.1 不忘活血化瘀 王師認(rèn)為，燥邪纏綿日久，必入血分，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“病久入深，營衛(wèi)之行澀”，故出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻，阻滯氣機(jī)，而致氣滯血澀瘀結(jié)，正如《臨證指南醫(yī)案》。所謂“燥為干澀不通之疾也”；《血證論》對(duì)瘀血的病機(jī)更有詳細(xì)論述：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！惫矢稍锞C合征除出現(xiàn)口干眼干外，還?？梢姷狡つw紅斑、紫癜，或四肢關(guān)節(jié)疼痛，或關(guān)節(jié)腫大畸形，舌質(zhì)紫暗，苔少或無苔，脈細(xì)澀等癥。根據(jù)《血證論》“瘀去則不渴”的治療原則，治宜活血化瘀，故王師主張?jiān)赟S治療過程中，應(yīng)不忘活血化瘀，常選用紅花、丹參、當(dāng)歸、桃仁、川芎、赤芍、乳香、沒藥等藥，使瘀去血活，氣機(jī)調(diào)暢，津液布達(dá)，燥病可治。

3.2 中衷參西 中醫(yī)藥治療SS有諸多方法，大部分輕度SS患者可通過單純中藥治療病情得到緩解，但對(duì)于中度SS患者、尤其是伴有臟器損害的重度患者，王師“師古而不泥古，參西而不背中”，將中醫(yī)的辨證和西醫(yī)的辨病相結(jié)合，在西醫(yī)西藥規(guī)范診治的基礎(chǔ)上，予中藥改善癥狀，或治療兼證，針對(duì)病程中的不同階段、不同環(huán)節(jié)、不同問題適時(shí)參與、有機(jī)配合，共同提高SS的治療效果，而不拘泥于一法。

4 典型病例

患者，女，56歲，漢族，于2014年 8月 11日以“反復(fù)口干眼干 12年加重3個(gè)月”就診?；颊咦栽V12年前在無明顯誘因下出現(xiàn)口干眼干，進(jìn)干食需水送服，時(shí)有四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無明顯的關(guān)節(jié)腫脹，乏力明顯，未重視，2009年上述癥情加重，在外院住院治療；查ANA 1：320顆粒型，抗SSA()，抗SSB()，抗Ro-52()，類風(fēng)濕因子陰性，唾液流量試驗(yàn)(+)，Schirmer’s試驗(yàn)(+);查唇腺活檢示：鏡下見12個(gè)唇腺小葉，唇腺小葉內(nèi)及小葉間可見3灶淋巴細(xì)胞浸潤，每個(gè)灶≥50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集，另可見部分腺體萎縮。診斷為 “SS”，予硫酸羥氯喹(0.1 g口服每日2次)及白芍總苷膠囊(0.6 g口服每日3次)治療，口干眼干略好轉(zhuǎn)。此后患者漸停藥。近3個(gè)月來口干眼干明顯加重，乏力明顯，目前為求中醫(yī)治療來診，癥見：口眼干燥，倦怠乏力，陰道干燥，納欠佳，不欲飲食，寐欠安，不易入睡，二便調(diào)。舌質(zhì)紅無苔，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：燥痹(氣陰兩虛)，治法以益氣養(yǎng)陰為法。藥用：太子參30 g 、麥冬15 g、生地黃20 g、蘆根30 g、黃芩6 g、赤芍30 g、石膏30 g、知母12 g、酸棗仁15 g、山楂15 g、烏梅9 g、陳皮6 g、甘草6 g。水煎服7劑，每日2次。2014年8月19日再次就診，感口干眼干略好轉(zhuǎn)，寐稍安，故守方繼服20劑。1個(gè)月后，患者口干、眼干好轉(zhuǎn)，納可，寐安，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈沉細(xì)。但訴仍感疲乏，四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，上方改黨參12 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、黃芪15 g、麥冬15 g、蘆根30 g、山藥10 g、陳皮 10 g、砂仁6 g、五味子 6 g、山楂15 g、烏梅9 g、青風(fēng)藤 15 g、忍冬藤15 g、甘草6 g。1個(gè)月后患者疲乏、四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛漸減，隨癥加減治療半年后，患者口干、眼干明顯好轉(zhuǎn)，無需頻頻飲水，納佳，寐安，無明顯乏力及關(guān)節(jié)肌肉疼痛。遂停藥。

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孫紅艷，E-mail: sunhongyan2009@163.com

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014211C021)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.036

R442.8

B

1008-8849(2015)21-2375-03

2014-12-30