張 生，閆 勇

兩種方法治療膽總管結(jié)石的效果比較

張 生，閆 勇

目的 比較膽總管探查術(shù)后行一期縫合術(shù)與T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果和安全性。方法 選擇2010年8月～2013年8月期間筆者收治的膽總管結(jié)石患者共112例，其中56例在膽總管探查術(shù)后行一期縫合術(shù)，為觀察組;另外56例在膽總管探查后行T型管引流術(shù)，為對照組。比較兩組術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果 兩種手術(shù)術(shù)中所需時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量無統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組術(shù)后補液量、術(shù)后排氣時間及住院總時間均少于對照組(P＜0.05);兩組術(shù)后5 d各項生化指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，且兩組間比較各項生化指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。隨訪結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或膽管狹窄情況。結(jié)論 膽道探查術(shù)術(shù)后在條件適宜的前提下，采用一期縫合術(shù)能獲得與T型管引流術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч腋欣诨颊叩男g(shù)后康復(fù)，安全性好。但其普適性仍差于T型管引流術(shù)，對于相對禁忌的患者應(yīng)謹慎選擇。

膽道探查術(shù);一期縫合術(shù);T型管引流術(shù);并發(fā)癥;安全性

膽總管結(jié)石在臨床上較為常見，可占到膽石癥的20%［1］。目前臨床上用于治療膽總管結(jié)石的方法中，最常用的是膽總管探查后采用T管進行引流。但臨床發(fā)現(xiàn)，將T管長時間進行留置后，會出現(xiàn)一系列的問題。因此，有學(xué)者提出可在膽總管探查后行一期縫合，但其安全性和適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者自2010年8月～2013年8月分別采用膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)與T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石，現(xiàn)將兩種治療方法的相關(guān)情況報告如下，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 觀察組選擇2010年8月～2013年8月期間筆者收治的膽總管結(jié)石患者共56例，其中男性32例，女性 24 例，平均(51.7 ±10.9)歲;臨床上表現(xiàn)為黃疸者18例，腹痛39例;合并糖尿病4例，高血壓11例。對照組選擇同期筆者收治的其他膽總管結(jié)石患者共56例，其中男性36例，女性20例，平均(55.3±11.4)歲;臨床上表現(xiàn)為黃疸21例，腹痛38例;合并糖尿病6例，高血壓15例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):行X線電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查明確膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)生肝內(nèi)管的多發(fā)性結(jié)石;(2)發(fā)生膽管內(nèi)占位性病變;(3)合并急性化膿性膽管炎患者或膽源性胰腺炎患者。本研究所有患者均被告知所采用的治療方案、預(yù)期治療效果以及可能出現(xiàn)的不良預(yù)后，均簽署知情同意書。兩組間的性別比、年齡及一般病史資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具可比性。本研究方案于臨床實施前通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會論證。

1.2 方法 兩組患者麻醉及探查膽總管方式均相同。觀察組行膽總管一期縫合術(shù)，膽總管縱行切口采用可吸收縫線(4-0)全層連續(xù)鎖邊縫合，針距1.5 mm，邊距2 mm，避免過松或過緊，拴馬結(jié)法打結(jié)。干凈紗布檢查是否存在膽汁滲漏，引流管置于Winslow孔，引出于右側(cè)腋前線與肋緣交點之下。術(shù)畢依次關(guān)腹，術(shù)后2～3 d拔出引流管。對照組行T型管引流術(shù)，膽總管內(nèi)置入T型管后以4-0縫線間斷縫合，T型管引出于右側(cè)鎖骨中線與肋緣交點之下，確認膽汁外漏情況可稍加壓注入生理鹽水，少量膽漏可予以充分引流。引流管置于Winslow孔，引出于右側(cè)腋前線與肋緣交點之下。術(shù)畢依次關(guān)腹。對照組術(shù)后4 w后行T管造影，造影結(jié)果未見明顯異常者可拔管。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持通暢引流，注意糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流情況、補液情況、膽瘺發(fā)生情況、感染情況、血生化指標(biāo)變化情況以及結(jié)石殘留情況，住院時間，術(shù)后排氣時間等。所有患者均隨訪至少半年，期間每3個月復(fù)診1次，行CT或MRCP檢查，觀察結(jié)石殘留及膽管狹窄發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用例和率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 從表1可見，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，觀察組術(shù)后補液量、術(shù)后排氣時間及住院總時間均少于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后血生化指標(biāo)變化情況比較 從表2可見，術(shù)前兩組的各項生化指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后5 d兩組各項生化指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，但兩組間無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 手術(shù)安全性 觀察組術(shù)后發(fā)生膽瘺1例(1.79%)，切口感染 2 例(3.57%);對照組術(shù)后發(fā)生膽瘺2 例(3.57%)，切口感染 4 例(7.14%)，組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。隨訪過程中兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或膽管狹窄情況。

3 討論

膽道探查術(shù)在1890年初次應(yīng)用于臨床［2］，經(jīng)過百余年的發(fā)展，目前已成為膽道外科中應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式之一。過去認為不能將切開探查后的膽總管直接縫合，必須利用T型管引流膽汁，這樣可以減少對Oddis括約肌的刺激，避免因膽管梗阻而發(fā)生膽瘺［3］。大量的臨床報道顯示，膽總管探查術(shù)在膽道手術(shù)中占據(jù)了大約70%［4］，而探查結(jié)果顯示陰性的比例大約為45%［5］。T型管置管后存在大量膽汁流失，改變了正常的肝腸循環(huán)，極易對患者的正常消化功能產(chǎn)生影響［6］，表現(xiàn)為精神萎靡，對患者術(shù)后的正常生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。有報道，過長時間的置管甚至是結(jié)石產(chǎn)生的另一誘因，且感染的發(fā)生率、膽管壞死率、膽管狹窄發(fā)生率等并發(fā)癥的發(fā)生率與置管的時間長度呈明顯正相關(guān)，且在進行拔管時有引起患者發(fā)生膽汁性腹膜炎的風(fēng)險［7］。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n=56)

隨著近年醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和材料的改進，尤其是具有較好生物相容性縫線在臨床上的成熟應(yīng)用，使得膽總管探查術(shù)后即行一期縫合具備了可行條件［8］。行膽總管一期縫合不改變其解剖結(jié)構(gòu)，且對患者的肝腸循環(huán)不會造成明顯的影響［9］，可有效避免因T型管置管所帶來的一系列術(shù)后并發(fā)癥，明顯改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。但目前臨床上就本術(shù)式的適應(yīng)證尚未取得統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者對膽總管一期縫合術(shù)適應(yīng)證的選擇體會是:(1)膽總管探查結(jié)果提示為陰性;(2)利用膽道鏡或行膽管造影提示結(jié)石已清理干凈，且膽總管下端未見明顯狹窄;(3)十二指腸乳頭肌能正常行使功能;(4)未合并有膽源性胰腺炎、發(fā)生在膽道的占位性病變或蛔蟲以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等;(5)膽總管內(nèi)徑≥1 cm;(6)膽管未查見明顯炎癥或水腫，膽汁清亮。

有文獻指出，合并有高血糖或低蛋白血癥患者，在行一期縫合膽總管后，發(fā)生膽瘺的風(fēng)險明顯升高［10］，故這類患者在選擇行膽道探查后一期縫合術(shù)時，操作應(yīng)更為謹慎。從本研究結(jié)果可以看出，觀察組術(shù)后補液量明顯少于對照組(P＜0.05)，術(shù)后5 d組間各項生化指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，說明膽道探查術(shù)后行一期縫合術(shù)效果與T型管引流術(shù)的治療效果相當(dāng)，且一期縫合術(shù)更利于患者的術(shù)后康復(fù)。一期縫合術(shù)的安全性與T型管引流術(shù)相當(dāng)，并不會增加患者發(fā)生術(shù)后膽瘺或切口感染的風(fēng)險。

綜上所述，膽道探查術(shù)術(shù)后在條件適宜的前提下，采用一期縫合術(shù)能獲得與T型管引流術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч腋欣诨颊叩男g(shù)后康復(fù)，安全性好。但其普適性仍差于T型管引流術(shù)，對于相對禁忌患者的術(shù)式選擇應(yīng)謹慎進行。

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Comparison of curative effect of two methods in treatment of common bile duct calculus

Zhang Sheng，Yan Yong Department of General Surgery，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu，Sichuan，610083，China

Objective To compare the curative effect and safety of primary suture and T-tube drainage in treatment of common bile duct calculus after laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE).Methods Total 112 patients with common bile duct calculus to receive treatment in our department from Aug.2010 to Aug.2013 were selected，among which 56 ones to receive primary suture constituted the observation group，and the other 56 ones to receive T-tube drainage after LCBDE constituted the control group.The patients＇conditions during and after the operation，and the follow-up results were compared between two groups.Results The operation time，amount of bleeding，and postoperative amount of drainage had no statistically significant differences between the patients in the two groups，and the postoperative amount of fluid，exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group(P ＜0.05);the postoperative 5 d biochemical indexes in both groups were improved than the preoperative ones(P ＜0.05)，and the biochemical indexes between the two group had no statistically significant differences(P ＞0.05).The follow-up results showed that the incidences of complications between the two groups had no statistical difference(P ＞0.05)，and there was no residual bile duct calculus or strictures in the two groups.Conclusion Under appropriate conditions after LCBDE，primary suture has equivalent curative effect to T-tube drainage，is more conducive to the postoperative rehabilitation of patients，and has higher safety.However，it has worse universality than T-tube drainage，so the patients with relative contraindications should select the proper method carefully.

common bile duct exploration;primary suture;T-tube drainage;complication;safety

R 657.4

A

1004-0188(2015)02-0161-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.017

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外科

閆 勇，E-mail:yanyong1961@gmail.com

2014-08-25)