王炳國+吳中亞

[摘要] 目的 探討低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的臨床效果。 方法 選取2012年6月～2013年5月來本院就診的頻發(fā)TIA患者60例，隨機分為治療組及對照組，各30例。對照組給予阿司匹林口服治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣皮下注射，比較兩組的臨床療效、癥狀積分、治療前及治療7和14 d的PT、APTT、全血高切黏度、全血低切黏度、FIB、PLT計數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 治療組的總有效率為96.67%，對照組總有效率為63.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。隨訪6個月，治療組未見TIA復(fù)發(fā)及腦梗死發(fā)生，對照組TIA復(fù)發(fā)7例、腦梗死5例。治療組治療7、14 d的PT、APTT均長于治療前，全血高切黏度、全血低切黏度均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療組的短暫性失語、癱瘓及感覺障礙評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組皆無明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療頻發(fā)TIA的臨床效果顯著，安全可靠，副作用較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素鈣；阿司匹林；頻發(fā)；短暫性腦缺血發(fā)作

[中圖分類號] R973+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0109-03

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）多在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)血管嚴重狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生血流動力學(xué)改變或微血栓形成所致[1-2]。實際上，短暫性腦缺血癥狀雖輕，但如不及時治療，易進展為腦梗死，威脅患者的生命健康[3]。本院采用低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療頻發(fā)TIA，并觀察其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年5月來本院就診的頻發(fā)TIA患者60例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查排除腦出血和腦梗死，無房顫史，無活動性消化性潰瘍及近期出血史等抗凝禁忌。將所有患者隨機分為兩組，治療組：30例，男21例，女9例；年齡49～77歲，平均（61.5±5.13）歲；伴高血壓病或冠心病20例，伴糖尿病7例；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 16例，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 14例；TIA平均發(fā)作次數(shù)3.9次；病程3～76 h，平均19 h。對照組：30例，男20例，女10例；年齡48～78歲，平均年齡62.1歲；伴高血壓病或冠心病19例，伴糖尿病8例；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 17例，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 13例；TIA平均發(fā)作次數(shù)4.1次；病程2～75 h，平均18 h。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于入院后給予消除病因，兩組均予口服雷貝拉唑（常州康麗制藥有限公司，H20041056）20 mg，1次/d；口服瑞舒伐他汀（浙江京新藥業(yè)，H20080483）10 mg，每晚1次；川芎嗪（貴州拜特制藥有限公司，H52020959）120 mg加生理鹽水250 ml，靜脈滴注，1次/d。對照組：口服阿司匹林（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，H20113013）200 mg，每晚1次。治療組：低分子肝素鈣（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，H20010299）5000 U臍旁2 cm處交替皮下注射，每12小時1次；口服阿司匹林200 mg，每晚1次。兩周后治療結(jié)束，兩組均改為阿司匹林75 mg，每晚1次及瑞舒伐他汀10 mg，每晚1次口服。

1.3 觀察指標

①治療前及治療7、14 d監(jiān)測凝血酶時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原濃度（FIB）及血小板（PLT）計數(shù)。②記錄出血時間和凝血時間。③記錄不良反應(yīng)。④填寫隨訪記錄，了解有無TIA復(fù)發(fā)及腦梗死發(fā)生。

1.4 療效判定標準[5]

①顯效：治療7 d停止發(fā)作；②有效：治療7 d發(fā)作次數(shù)減少，14 d停止發(fā)作；③無效：治療14 d仍有發(fā)作；④惡化：發(fā)展為腦梗死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療組的總有效率為96.67%，對照組總有效率為63.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。隨訪6個月，治療組未見TIA復(fù)發(fā)及腦梗死發(fā)生，對照組TIA復(fù)發(fā)7例、腦梗死5例。

2.2 兩組治療前后PT、APTT、全血高切黏度、全血低切黏度、FIB及PLT的比較

治療組治療7、14 d的PT、APTT均長于治療前，全血高切黏度、全血低切黏度均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療后臨床癥狀評分的比較

治療組治療后的短暫性失語、癱瘓及感覺障礙評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

治療組于治療期間僅有3例于注射部位出現(xiàn)輕微瘀斑，兩組均無明顯出血及皮疹等不良反應(yīng)，患者耐受性較好；兩組治療前后肝腎功能亦無明顯變化。

3 討論

TIA作為腦梗死的預(yù)警信號，發(fā)病機制目前有很多假說，如微栓塞學(xué)說、血流動力學(xué)學(xué)說、炎癥學(xué)說、盜血綜合征學(xué)說等，其中大多數(shù)人主張微栓塞型和血流動力學(xué)學(xué)說[6-8]。抗凝治療是TIA的主要治療措施，根據(jù)《中國腦血管病防治指南》中建議TIA患者首選抗血小板藥物治療，但抗凝藥物治療僅建議在伴有房顫和冠心病的基礎(chǔ)上使用，不作為常規(guī)治療。適當?shù)目鼓幬镉兄诮档蚑IA的進展演變。

TIA是腦卒中的高危因子，一次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率為4%～8%，1年內(nèi)為12%～13%，5年內(nèi)為24%～29%，TIA頻繁發(fā)作者48 h內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的概率可達50%；4%～8%的完全性腦卒中患者發(fā)生TIA后，近期頻發(fā)的TIA更是腦梗死的特級預(yù)警，TIA是否發(fā)生腦梗死與其發(fā)作的頻率和持續(xù)時間密切相關(guān)，發(fā)作越頻繁持續(xù)時間越長，近期發(fā)生腦梗死的可能性越大[9-10]。應(yīng)迅速有效地控制TIA的發(fā)作，特別是頻發(fā)TIA[11-13]。作為非手術(shù)治療抗血小板聚集治療是國際公認防治TIA發(fā)作的最佳選擇，但是對于頻繁TIA往往單一的抗血小板聚集治療難以達到滿意的療效[14-15]。

低分子肝素鈣有明顯的抗Ⅹa因子活性，具有抗凝抑制血栓擴展的作用，對溶栓具有很好的作用，對內(nèi)皮細胞抗血栓強，不會對其他細胞進行干擾，皮下注射方便[16-17]。近年來低分子肝素鈣因其具有良好的抗凝抑制血栓擴展的作用、高生物利用度、半衰期長、不良反應(yīng)少（尤其是出血少）等優(yōu)點而再度被臨床抗凝治療所采用。對于TIA，抗血小板聚集與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用能有效防治血栓的形成與擴展，能盡快地控制TIA的發(fā)作、有效地防止TIA進展為腦卒中[18-19]。

本研究采用低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療頻發(fā)TIA的結(jié)果顯示，PT和APTT與治療前相比有所延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；全血高切黏度、全血低切黏度亦有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PLT和FIB則無明顯變化；治療組的總有效率為96.67%，對照組總有效率為63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。隨訪6個月，治療組未見TIA復(fù)發(fā)及腦梗死發(fā)生，且未見明顯不良反應(yīng)。治療后治療組患者的短暫性失語、癱瘓及感覺障礙評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組皆無明顯不良反應(yīng)。本研究結(jié)果提示，低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林是治療頻發(fā)TIA的一種療效好且安全的非手術(shù)治療方案之一。

[參考文獻]

[1] 賈建平，崔麗英、王偉，等.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：173.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3] 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組.短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）[J].中華內(nèi)科雜志，2011， 50（6）：530-533.

[4] 黃曉東，黃慧.低分子肝素鈣早期治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（10）：67，69.

[5] 李芳.低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（34）：14-15.

[6] 劉曉榮.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣在頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作中的效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（6）：120-121.

[7] 吳斌.降纖酶聯(lián)合阿司匹林治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（21）：7-8.

[8] 黃玉昀.低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的觀察及護理[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（11）：197.

[9] 陳士香.降纖酶和阿司匹林治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作45例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（20）：28.

[10] 黃汝成.馬來酸桂哌齊特治療短暫性腦缺血的臨床療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（7）：26-27.

[11] 馮文軍.低分子肝素鈣聯(lián)合馬來酸桂哌齊特治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（5）：30-31.

[12] 陳金喜，沈杰.低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013， 16（8）：71-72.

[13] 焦麗琴，高淑鳳.奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的短期療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011， 13（6）：1023-1025.

[14] 廖雪梅.奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（16）：188-189.

[15] 陳晨，趙雅麗，王慧聰，等.短暫性腦缺血發(fā)作病因的多因素分析[J].中國藥物與臨床，2011，11（6）：634-637.

[16] 王耀光，張慶元.阿司匹林加用低分子肝素預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的近期復(fù)發(fā)[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010，15（5）：490-493.

[17] 劉丹.低分子肝素鈣聯(lián)合奧扎格雷鈉治療頻繁短暫性腦缺血發(fā)作臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2011，3（5）：110.

[18] 陳穎青，何超明.低分子肝素治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作61例療效觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2014，14（5）：630-632.

[19] 連佛彥，石正洪.低分子肝素對照阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作療效和安全性的Meta分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（5）：19-22.

（收稿日期：2014-12-09 本文編輯：李亞聰）