劉秀梅

晚期產(chǎn)后出血預(yù)防及治療23例臨床觀察

劉秀梅

目的 探討晚期產(chǎn)后出血發(fā)生的預(yù)防及治療措施。方法 對23例晚期產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 B超懷疑胎盤胎膜殘留行清宮6例, 刮出物經(jīng)病理證實(shí)：胎盤胎膜殘留4例(其中1例因胎盤粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入治療痊愈)；陰道血腫1例經(jīng)處理后4 d后無出血出院, 5 d后再次出血多來院經(jīng)保守治療后痊愈出院；其余所有患者均獲治愈、并且再無出血, 無彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)及席漢氏綜合征的發(fā)生。分析其主要病因?yàn)樽訉m復(fù)舊不良, 其次依次為胎盤胎膜和(或)蛻膜殘留、軟產(chǎn)道損傷等。結(jié)論 提高分娩質(zhì)量, 正確處理第三產(chǎn)程, 提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量及產(chǎn)后支持治療。預(yù)防感染及促進(jìn)子宮收縮是預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。晚期產(chǎn)后出血發(fā)生后立即給予縮宮素及抗生素治療、積極糾正休克、尋找出血原因并積極處理。

晚期產(chǎn)后出血；預(yù)防；原因；臨床治療

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥, 是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml, 剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 ml, 是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥, 是我國產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。處理不及時(shí)極易導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性貧血、休克、缺血性各器官損害, 如席漢氏綜合征、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。隨著近年來剖宮產(chǎn)率升高, 發(fā)生晚期產(chǎn)后出血者亦逐年上升, 通過對晚期產(chǎn)后出血的臨床資料分析, 合理救治, 可以避免或減輕部分患者的不良后果及結(jié)局。本文就本院2008年6月～2012年6月收治的23例晚期產(chǎn)后出血患者進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例, 年齡20～39歲, 平均年齡26歲。其中順產(chǎn)10例, 剖宮產(chǎn)13例。胎頭吸引1例, 妊娠期高血壓綜合征3例, 胎膜破裂6例, 第三產(chǎn)程延長3例,無并發(fā)癥10例。初產(chǎn)婦12例, 經(jīng)產(chǎn)婦11例。上述均為單胎。該組患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)為分娩24 h后, 在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生一次或多次陰道大出血, 持續(xù)或間斷, 也可以表現(xiàn)為急劇大量出血,出血量的收集, 在院期間采用彎盤測量法, 院外多由患者與家屬估測。

1.2 臨床表現(xiàn)及出血原因 本組15例發(fā)生在產(chǎn)后7～16 d, 6例發(fā)生在產(chǎn)后3～4周, 2例發(fā)生在產(chǎn)后5周。17例表現(xiàn)為陰道少量、持續(xù)或間斷流血, 6例表現(xiàn)為急劇大量流血, 伴較多血凝塊排出。6例伴有低熱、畏寒, 9例伴有貧血, 2例伴有休克。陰道出血主要因子宮因素引起者12例, 占晚期產(chǎn)后出血 52.17%, 因胎盤因素引起者6例, 占晚期產(chǎn)后出血的26.09%, 產(chǎn)道因素引起者3例, 占晚期產(chǎn)后出血的 13.04%。產(chǎn)婦自身因素引起者2例。占晚期產(chǎn)后出血的8.70%。

1.3 治療經(jīng)過 23例患者入院后均給予控制感染、止血促進(jìn)子宮收縮治療, 失血多的輸血補(bǔ)液、抗休克治療。B超懷疑胎盤胎膜殘留行清宮6例；宮頸裂傷2例當(dāng)時(shí)縫合；陰道血腫1例產(chǎn)后10 d血腫感染大出血來院予抗感染、血腫予紗布填塞, 4 d后無出血出院；1例為瘢痕子宮術(shù)中出血多經(jīng)人工按摩、縮宮、B-Lynch縫扎子宮均無效后行子宮次全切除術(shù)；其余患者均保守治療1周后痊愈出院。

2 結(jié)果

B超懷疑胎盤胎膜殘留行清宮6例, 刮出物經(jīng)病理證實(shí)：胎盤胎膜殘留4例(其中1例因胎盤粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入治療痊愈)；陰道血腫1例經(jīng)處理后4 d后無出血出院, 5 d后再次出血多來院經(jīng)保守治療后痊愈出院；其余所有患者均獲治愈、并且再無出血, 無彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及席漢氏綜合征的發(fā)生。

3 討論

3.1 晚期產(chǎn)后出血誘因 由一般資料中可以看出妊娠期及分娩期并發(fā)癥和合并癥(胎膜早破、胎頭吸引術(shù)、妊娠期高血壓綜合征等)是發(fā)生產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素, 均可導(dǎo)致分娩后患者抵抗力下降、加重感染的發(fā)生, 進(jìn)而可影響手術(shù)切口的愈合, 因此感染是晚期產(chǎn)后出血中不可忽視的重要因素,積極治療妊娠并發(fā)癥和合并癥。

3.2 正確處理第三產(chǎn)程 胎兒娩出后疑有胎盤滯留時(shí), 作宮腔檢查, 若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤；若胎盤粘連可試行徒手剝離胎盤后取出, 若剝離困難疑有胎盤植入、停止剝離, 根據(jù)患者出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術(shù)［1］。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血少數(shù)由于胎盤胎膜殘留引起,屬未仔細(xì)檢查胎盤所致, 應(yīng)引以為戒。多數(shù)是由于子宮切口愈合不良所致, 而子宮切口愈合不良主要是由于切口感染,組織壞死脫落及切口愈合處缺陷, 血管破裂所致剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)重視切口部位高低的選擇［2］：切口選擇過低, 因?yàn)榭拷幍狼覍m頸側(cè)血供較差, 組織愈合能力差, 從而增加切口感染機(jī)會, 若切口選擇過高, 因切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大, 縫合時(shí)不易對齊；另外要有良好的縫合技術(shù), 縫合避免過緊或過松, 若出血血管結(jié)扎不緊沒有止血徹底易形成血腫, 造成局部組織感染壞死。術(shù)中、術(shù)后抗感染, 特別對于產(chǎn)程長、胎膜早破者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素有效控制感染, 對術(shù)后一直有發(fā)熱、惡露不凈患者尤應(yīng)注意, 盡早行B超等檢查, 盡快找出原因并積極處理。

3.4 無論是陰道產(chǎn)后還是剖宮產(chǎn)后, 晚期產(chǎn)后出血一旦發(fā)生應(yīng)立即予縮宮素加抗生素靜脈用藥、搶救休克、尋找出血原因、做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備。因胎盤胎膜殘留引起的晚期產(chǎn)后出血, 清宮術(shù)多能有效, 必要時(shí)可行介入治療；此外, 近年來有人主張用孕酮治療［3］, 亦有人主張用乙烯雌酚治療［4］,但患者較少, 有待進(jìn)一步觀察。如系考慮子宮復(fù)舊不良, 可繼續(xù)縮宮、抗生素治療, 經(jīng)綜合處理仍不能控制出血者可行子宮次全切除術(shù)。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014:211,214.

［2］ 張志城, 周喜民, 周福綱, 等.臨床產(chǎn)科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1994:586.

［3］ 林麗文.孕酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血治療中的作用.中華婦產(chǎn)科雜志, 1995, 30(4):226.

［4］ 陳建宗.乙烯雌酚治療剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血7例報(bào)告.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 1999, 13(2):86.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.089

2014-11-25］

225721 江蘇省泰州市興化市戴南人民醫(yī)院