魏巍　王春林

【摘要】目的：探討腰臀痛誤診為腰椎間盤突出癥的原因。方法：對腰臀痛誤診的患者復(fù)查時，除腰椎檢查外對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行了相關(guān)檢查，并結(jié)合X線腰椎正側(cè)位片骨盆正位片，綜合分析。結(jié)果：腰臀痛確診為骶髂關(guān)節(jié)綜合征，而非腰椎間盤突出癥。結(jié)論：針灸推拿醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)、拓寬思路、詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查對比，是減少誤診的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腰臀痛；誤診；腰椎間盤突出癥；骶髂關(guān)節(jié)綜合征

【中圖分類號】R274【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）02-0111-02

腰臀痛是指腰骶部及臀部的疼痛或酸脹不適感，可伴有或不伴有下肢的牽扯痛，是針灸科、推拿科常見的一組臨床癥候群。常見原因有損傷、退變、炎癥、腫瘤、先天或發(fā)育異常、內(nèi)臟疾患及其他如妊娠等。如果對其認(rèn)識不足和診斷處理草率，則很容易誤診為腰椎間盤突出癥，并導(dǎo)致治療無效，從而延誤患者的治療時間、增加患者的身心痛苦及費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就臨床誤診的2例病例作如下報道。

1臨床資料

1.1病例一女，43歲。因右側(cè)腰臀部酸痛不適反復(fù)發(fā)作1月，到門診就診。首診醫(yī)生考慮為腰痛，予CT檢查示腰椎輕度退行性變，L4-L5椎間盤膨出。診斷為腰椎間盤突出癥。即行推拿治療十次，經(jīng)治療癥狀有緩解。但勞累和久坐后再發(fā)。復(fù)診時，體檢：患者雙下肢不等長，雙側(cè)髂前上棘不等高，直腿抬高左90°右90°，加強(qiáng)試驗均為陰性，“4”字試驗左側(cè)陰性，右側(cè)陽性，雙側(cè)髂后上棘不等高，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣有壓痛。經(jīng)X線腰椎正側(cè)和骨盆正位片檢查腰椎棘突排列不在中軸線上，雙側(cè)髂骨不對稱，雙側(cè)髂嵴不等高，雙側(cè)閉孔大小不對稱。診斷為骶髂關(guān)節(jié)綜合征。推拿治療采用松解手法和骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療1次后，癥狀緩解。

1.2病例二男，58歲。因左側(cè)腰臀部疼痛牽扯大腿半月，到門診就診。首診醫(yī)生經(jīng)體檢后，行CT檢查示：腰椎退行性改變，L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤膨出。硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根輕度受壓。診斷為腰椎間盤突出癥。予牽引，電針治療5次，癥狀有減輕。但治療停止后，仍感左側(cè)腰臀部疼痛，行走明顯感不適，坐位時疼痛加重。復(fù)診時經(jīng)本人再次體檢：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，雙下肢不等長，雙側(cè)髂前上棘不等高，直腿抬高左80°右90°，加強(qiáng)試驗均為陰性。“4”字試驗左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。雙側(cè)髂后上棘不等高，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有壓痛，后伸試驗陽性。X線檢查：腰椎輕度右彎左凸，雙側(cè)髂骨不對稱，雙側(cè)髂嵴不等高，雙側(cè)閉孔大小不等。診斷為骶髂關(guān)節(jié)合癥。治療改用推拿松解手法和骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療5次后，癥狀緩解，能正常行走及端坐。

2誤診原因分析

2.1對患者的檢查不仔細(xì)腰骶部及臀部的疼痛是骶髂關(guān)節(jié)綜合癥和腰椎間盤突出癥共有的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生在體格檢查時往往注重腰椎的檢查，而忽略骶髂關(guān)節(jié)的檢查，從而導(dǎo)致誤診[1]。

2.2對影像學(xué)不同成像技術(shù)的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用認(rèn)識不足。如只注重X線腰椎的正側(cè)位片，不拍骨盆正位片；片面認(rèn)為CT檢查能明確顯示病變椎體和椎間盤，而忽略X線能對骨骼系統(tǒng)進(jìn)行整體觀察的必要性[2]，從而導(dǎo)致誤診。

2.3對患者診斷思路的片面，未做必要的鑒別診斷[3]。門診應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史及體格檢查，患者一般都有外傷史如腰扭傷、臀部墜傷或重體力勞動等；患側(cè)下肢不能負(fù)重，不能端坐、嚴(yán)重者疼痛可向股外側(cè)及大腿前方放散，或放射至腹股溝及會陰部，活動受限；患者雙下肢不等長﹙相對長度﹚，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部有壓痛，叩痛，雙側(cè)髂后上棘不等高，患側(cè)髂后上棘凹凸異常；“4”字試驗、床邊試驗、屈髖屈膝試驗陽性，骨盆分離及擠壓試驗引起骶髂部疼痛；X線骨盆正位片檢查，雙則髖骨不對稱、髂嵴不等高、閉孔大小不一，骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，恥骨聯(lián)合呈階梯狀改變或偏離脊柱中軸線[4]。腰椎間盤突出癥所見之腰腿痛，多表現(xiàn)為根性疼痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)走行分布椎間盤刺激或壓迫神經(jīng)根的程度，可產(chǎn)生該神經(jīng)分布區(qū)的皮膚對痛覺過敏、減退甚至麻木，直腿抬高試驗以70°為界，腰突癥患者患肢多不能抬到這一高度。且加強(qiáng)試驗為陽性。X線可排除腰椎其他病變，如結(jié)核、腫瘤、腰骶先天畸形等；CT可明確椎間盤突出的程度和部位[5]。實踐證明，只要掌握以上指證，可以明確診斷。

2.4診斷明確后，根據(jù)錯位分型的不同，筆者對患側(cè)采用推拿松解手法配合骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療，即之有效，一般一次即可成功，患病較重，時間較長，最多治療5次，也可成功。推拿治療后應(yīng)囑咐患者注意休息和保暖，以防復(fù)發(fā) 。

3誤診預(yù)防

3.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，拓寬思路。?？漆t(yī)生應(yīng)全面學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，了解交叉學(xué)科的研究進(jìn)展，注重相關(guān)疾病的鑒別診斷。

3.2認(rèn)真仔細(xì)的采集病史，全面細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，充分檢查相應(yīng)的病變部位。診斷時要綜合患者的病史、癥狀、體檢及影像學(xué)資料的分析，不能僅憑經(jīng)驗及影像學(xué)結(jié)果而盲目下結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] 龍山客.骶髂關(guān)節(jié)錯縫的診療與漏誤診討論[J].按摩與導(dǎo)引，2003，19 （1）：59.

[2] 白人駒，張雪林主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2.

[3] 蔡克東，池開宇.骶髂關(guān)節(jié)骨錯縫誤診為腰椎間盤突出癥9例臨床分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1998，6（4）：39-40.

[4] 李義凱.軟組織痛的基礎(chǔ)與臨床[M].香港：世界醫(yī)藥出版社，2011：467.

[5] 范炳華.推拿學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：155.

（收稿日期：2013.11.28）