王熙明，王 艷

（甘州區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

真武湯加味治療慢性心衰的臨床效果觀察

王熙明，王 艷

（甘州區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的觀察真武湯加味治療慢性心衰的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法 將60例慢性心衰患者隨機分為兩組，各30例。對照組采用西醫(yī)標準化治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用真武湯加味。兩組均以4周為一個療程，一個療程后評定療效。觀察兩組中醫(yī)癥狀積分、NYHA心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左室射血分數(shù)（LVEF）、血漿胞鈉肽（BNP）濃度。結(jié)果 治療后，治療組心功能療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組癥狀積分值較對照組明顯下降（ P＜0.05），兩組 LVEDd、LVEDs、LVEF 均無顯著性差異（ P＞0.05），治療組 BNP 較對照組明顯下降（ P＜0.05）。 結(jié)論真武湯加味治療慢性心衰可明顯改善心功能、降低血漿BNP濃度、減輕患者臨床癥狀。

真武湯；慢性心衰；心功能；中醫(yī)證候

慢性心衰（chronic heart failure，CHF）是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有引起運動耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導致肺淤血、肢體水腫的體液潴留，它是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，再住院率高，嚴重影響人們的身體健康及生活質(zhì)量[1]。對于CHF，不僅強調(diào)急性發(fā)作期的救治，更重視其緩解期的康復(fù)治療[2]。我們在西醫(yī)標準化治療基礎(chǔ)上加用真武湯加味治療本病，與單純西醫(yī)治療進行對照，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2013年4月在我院內(nèi)科住院的慢性心衰患者60例，隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組男17例，女 13例；年齡 37～73歲，平均（ 60±11） 歲；病程 2～7 年，平均（4±2）年；原發(fā)?。汗谛牟?5例，擴張型心肌病9例，高血壓性心臟病3例，風濕性心臟病3例。對照組男16例，女14例；年齡 35～75 歲，平均（ 58±10） 歲；病程 1～8 年，平均（ 4±2）年；原發(fā)病：冠心病13例，擴張型心肌病10例，高血壓性心臟病4例，風濕性心臟病3例。兩組在年齡、性別、病程、病情等方面比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《內(nèi)科學》慢性心衰診斷標準[1]。心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會NYHA分級標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）中辨證屬氣虛血瘀、陽虛水泛癥。

1.2.3 納入標準 （1）符合慢性心衰診斷標準，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級（NYHA）；（2）符合中醫(yī)氣虛血瘀、陽虛水泛兩證標準，主要表現(xiàn)有：心悸、氣短、氣喘、浮腫、咳嗽、咳痰、舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑、苔白滑，脈澀、細促或結(jié)代。

2 方法

2.1 對照組

采用西醫(yī)標準化治療，包括利尿劑（呋塞米20～80mg），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI（依那普利5～15mg），醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯 20～80mg），β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾12.5～50.0 mg）， 正性肌力藥 （ 地高辛 0.125～0.250 mg或西地蘭 0.2～0.4 mg），硝酸酯類（單硝酸異山梨酯 20～40 mg）等（以上藥物均在無禁忌證前提下應(yīng)用）。

2.2 治療組

在標準化治療基礎(chǔ)上，加用真武湯加味［附子6 g、茯苓30 g、赤白芍各 15 g、白術(shù) 15 g、生姜 10 g、桂枝 10 g、紅花 15 g、黃芪 20 g、漢防己 10 g、豬苓 30 g、車前子 10 g（ 包裹）、炙草 8 g、大棗15枚］每日一劑。兩組療程均為4周。

2.3 觀察指標

（1）心功能指標測定：治療前后測定左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（ LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（ LVEDs）；（ 2）血漿胞鈉肽（BNP）檢測：分別檢測治療前后血漿BNP濃度；（3）NYHA分級；（4）中醫(yī)癥狀積分。

2.4 療效評定標準

（1）心功能療效評定標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》[3]，按NYHA分級法加以評定。顯效：心衰基本控制或心功能分級提高2級以上者；有效：心功能分級提高1級，但不能達2級者；無效：心功能分級無變化或加重。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別水腫2.90±0.80 0.60±1.20*△2.90±1.00 0.90±1.20*時間n治療組對照組治療前治療后治療前治療后30 30 30 30心悸胸悶2.60±1.00 0.50±0.70*△2.50±1.20 0.70±0.80*咳嗽2.90±1.00 1.40±1.10*△2.70±0.90 1.80±1.30*氣短2.70±1.20 0.50±1.50*△△2.80±0.80 1.00±1.70*咳痰3.00±0.90 0.80±1.10*△2.80±0.90 1.00±0.80*

（2）中醫(yī)癥狀積分標準：心悸、氣短、氣喘、浮腫癥狀依據(jù)治療前后癥狀積分，積分參照《新藥（中藥）治療老年病臨床研究指導原則》中癥狀積分法擬定。凡主動說出癥狀較重記4分；問出癥狀，顯著或持續(xù)出現(xiàn)的癥狀記3分；時輕時重或間斷出現(xiàn)記2分；輕或偶爾出現(xiàn)記1分；無癥狀記0分。

2.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后癥狀積分比較

治療后兩組癥狀單項積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組癥狀積分顯著低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）見表1。

3.2 兩組心功能療效比較（見表2）

兩組治療前后心功能均有改善，治療組有效率優(yōu)于對照組，差異具有顯著性，P＜0.05。

表2 兩組心功能療效比較[n（%）]

3.3 兩組治療前后超聲心動圖檢查指標比較（見表3）

兩組治療后 LVEDd、LVEDs均明顯縮小，P＜0.01；LVEF顯著升高，P＜0.05。治療后兩組間各指標無顯著性差異，P＞0.05。

表3 兩組治療前后各項指標比較（±s）

表3 兩組治療前后各項指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01

LVEF（%）48.8±2.2 50.1±2.3*48.3±2.6 50.2±3.2*組別n對照組治療組治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 LVEDs（mm）40.6±2.8 38.5±2.5**41.9±2.7 38.7±2.8**LVEDd（mm）61.3±3.6 58.4±3.1**61.7±3.3 58.5±3.6**

3.4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較（見表4）

兩組治療后血漿BNP濃度顯著下降，P＜0.05；治療后組間比較，差異有顯著性，P＜0.05。

表4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較（±s，pg/ml）

表4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較（±s，pg/ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

治療后3 587.48±1315.23*1 298.47±1046.34*△組別n 治療前對照組治療組30 30 11930.98±5 613.43 12159.25±6 035.52

3.5 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)，能堅持完成療程。

4 討論

CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)，其中神經(jīng)內(nèi)分泌功能激活發(fā)揮著重要作用。因此，慢性心衰的標準化治療，已經(jīng)從重視血流動力學的改變，轉(zhuǎn)變到注重神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，并強調(diào)使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物，以改善心肌的生物學功能，達到改善臨床癥狀及心功能，增加左室射血分數(shù)，延緩心室重塑的作用。充血性心衰，中醫(yī)將其歸為“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”“胸痹”等范疇。根據(jù)“心主血脈”“諸氣皆屬于肺”“脾主運化”“腎者水臟，主津液”理論，其病理特點是本虛標實，心陽（氣）虛為本，水停血瘀為標[4]，故益氣溫陽，活血利水，標本兼顧是治療充血性心衰的根本大法。

真武湯是《傷寒論》中溫陽利水代表名方。方中附子、桂枝溫通心腎陽氣，以化氣利水；黃芪、人參益氣助陽；白術(shù)、茯苓健脾利水；益母草活血利水；生姜溫陽散水；赤芍活血，通絡(luò)止痛；白芍益陰和陽，緩和姜附辛燥之性。全方標本同治，剛?cè)嵯酀?，功補兼施，共奏溫陽利水活血之功。附子含多種生物堿，其中以烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿、去甲烏藥堿等為主，其目前公認的藥理作用有強心作用，附子中分離的消旋去甲烏藥堿是附子的主要強心成分之一，具有β受體部分激動作用，能增強心肌收縮力，加快心率，增加心輸出量，增加心肌耗氧量[5]。現(xiàn)代藥理學研究表明，真武湯可提高實驗造模心衰犬和家兔的心肌收縮力，改善犬和家兔心衰缺血癥狀，并能增加尿量[6]，為臨床治療心衰提供了依據(jù)。

本觀察表明，對于慢性充血性心衰患者，在標準化西藥治療的基礎(chǔ)上，加用真武湯加味，可顯著改善心功能、降低血漿BNP濃度，減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，顯示出較單純標準化西醫(yī)治療更好的效果。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]霍艷明，朱培培，孫偉，等.心竭寧方治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（ 5） ：684-686.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[4]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010.

[5]劉青云.中藥藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[6]王均寧.真武湯對心血管的藥理作用及組方研究[J].山東中醫(yī)學院學報，1992，16（ 5） ：37.

R256.21

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1671-1246（2015）15-0148-02