唐祖芝 洪葉

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)空氣栓塞的分析與思考

唐祖芝 洪葉

通過(guò)對(duì)宮腔鏡手術(shù)并發(fā)空氣栓塞分析, 總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。對(duì)1例宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生空氣栓塞進(jìn)行原因分析。搶救后患者癥狀好轉(zhuǎn), 生命體征平穩(wěn)。護(hù)理人員對(duì)空氣栓塞的臨床表現(xiàn)、術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)缺乏清晰的認(rèn)識(shí), 搶救過(guò)程過(guò)于被動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí), 術(shù)前準(zhǔn)備充分, 術(shù)中嚴(yán)格管理膨?qū)m系統(tǒng), 增強(qiáng)自身的心理素質(zhì), 做到早期識(shí)別和及時(shí)正確的處理, 才能保證患者的安全。

宮腔鏡手術(shù)；空氣栓塞；護(hù)理

空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥［1］。發(fā)生十分突然而且極其嚴(yán)重。處理起來(lái)非常困難, 經(jīng)常導(dǎo)致死亡和重度傷殘。本院于2014年11月成功搶救1例在全身麻醉下行宮腔鏡探查術(shù)時(shí)發(fā)生空氣栓塞患者, 現(xiàn)對(duì)原因時(shí)行分析, 報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 25歲, 因人工流產(chǎn)術(shù)后20 d, 陰道流血15 d,于2014年11月21日入院, 婦檢：外陰正常, 陰道有少量淡紅色出血, 宮頸肥大, 中重度糜爛, 子宮后位, 無(wú)壓痛, 活動(dòng)尚可, 左附件有一4 cm×5 cm大小的囊腫, 右附件未觸及包塊。陰道彩超提示：①宮腔有少量的積血；②左附件囊性包塊；③子宮右后側(cè)壁混合樣回聲。血人絨毛膜促性腺激素(HCG) 56 IU/L。入院診斷為：宮腔贅生物待排？輔助檢查無(wú)手術(shù)禁忌證, 完善術(shù)前準(zhǔn)備, 擬行宮腔鏡檢查, 必要時(shí)行診斷性刮宮以明確診斷。于2014年11月23日在全身麻醉下行宮腹腔鏡探查, 患者取膀胱截石位, 頭低腳高。常規(guī)消毒鋪巾。窺陰器暴露宮頸, 擴(kuò)張宮頸, 連接宮腔鏡線路, 設(shè)置膨?qū)m儀壓力為80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 膨?qū)m液流速為240 ml/ min, 排盡膨?qū)m管內(nèi)空氣, 開(kāi)始探查宮腔。患者突然心率110次/min, 血壓80/51 mm Hg, 呼吸末二氧化碳消失。立即檢查氣管導(dǎo)管, 無(wú)脫落, 馬上停止操作, 給患者取頭高腳低左側(cè)臥位, 靜脈給予地塞米松、氨茶堿以及多巴胺等藥物, 中心靜脈穿刺置管抽氣, 1 h后患者癥狀好轉(zhuǎn), 生命體征平穩(wěn)。

2 空氣栓塞的原因分析及處理

2.1 發(fā)生的原因 宮腔鏡手術(shù)導(dǎo)致空氣栓塞的原因：①膨?qū)m管內(nèi)的氣體未被完全排空, 在操作時(shí)可能逸入宮腔內(nèi)或更換液體不及時(shí)使空氣迅速進(jìn)入宮腔內(nèi)；②宮腔鏡電切時(shí), 單極電切宮內(nèi)組織燃燒后產(chǎn)生的氣體(主要為CO2)［2］及電極通電瞬間可被加熱至100℃使膨?qū)m液蒸發(fā)產(chǎn)生氣泡［3］；③操作者在手術(shù)的過(guò)程中反復(fù)取出或(和)置入器械, 將氣體帶入宮腔內(nèi)；④在擴(kuò)張宮頸時(shí), 損傷了局部血管, 氣體經(jīng)損傷的血管進(jìn)入血液循環(huán)；⑤空氣通過(guò)末端開(kāi)放的舉宮器進(jìn)入宮腔內(nèi)。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)空氣栓塞經(jīng)常發(fā)生在手術(shù)剛開(kāi)始和手術(shù)過(guò)程中。當(dāng)氣體量達(dá)20 ml時(shí)即可出現(xiàn)癥狀, 尤其是頭低腳高位時(shí), 更容易發(fā)生。

2.2 空氣栓塞的預(yù)防措施 ①排進(jìn)膨?qū)m管內(nèi)的氣體。特別注意附著在管壁上的氣泡須排盡。②電切時(shí)產(chǎn)生的氣體用20 ml的針筒在操作桿上出水口處進(jìn)行抽吸, 盡量減少氣體進(jìn)入宮腔內(nèi)。③盡量避免頭低腳高位。當(dāng)心臟低于子宮水平時(shí), 氣體較容易經(jīng)損傷的血管進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。④提醒術(shù)者, 動(dòng)作輕柔, 避免反復(fù)操作損傷宮頸管；同時(shí)也要提醒操作者密閉陰道, 使整個(gè)操作處于封閉狀態(tài)。如：操作者擴(kuò)張宮頸后準(zhǔn)備器械時(shí)應(yīng)用濕紗布堵住宮頸口；擴(kuò)張宮頸時(shí), 最后一支擴(kuò)宮棒要一直放在宮頸管內(nèi)。

2.3 空氣栓塞的處理方法 ①立即停止操作。②取頭高腳低并左側(cè)臥位。③置中心靜脈抽出氣體。④高流量給氧, 并遵醫(yī)囑給予地塞米松、氨茶堿、多巴胺等藥物。⑤心肺衰竭者, 行胸外心臟按壓, 打碎氣泡, 迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán), 從而恢復(fù)心跳。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)管膨?qū)m系統(tǒng) 由于膨?qū)m儀壓力和流速術(shù)前都有預(yù)先設(shè)定, 所以術(shù)中主要是防止空氣進(jìn)入宮腔內(nèi)。宮腔鏡手術(shù)需要液體量的多少與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān), 手術(shù)越難做,手術(shù)時(shí)間就越長(zhǎng)需要液體量就越多, 加上液體流速快, 2袋3000 ml的氯化鈉很快就滴完, 當(dāng)膨?qū)m液只剩余100 ml左右時(shí), 提醒術(shù)者更換液體, 取出宮腔鏡。手術(shù)過(guò)程需要嚴(yán)密觀察,及時(shí)更換, 才能有效避免空氣栓塞的發(fā)生。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸機(jī)的參數(shù) 全身麻醉的患者發(fā)生空氣栓塞時(shí)缺乏主觀體征, 全靠醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生命監(jiān)測(cè)的參數(shù)進(jìn)行判斷, 因此醫(yī)務(wù)人員必須了解發(fā)生空氣栓塞的指標(biāo), 如有異常, 才可以做到早發(fā)現(xiàn), 早處理, 有效防止并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。

3.3 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 宮腔鏡發(fā)生空氣栓塞比較突然, 發(fā)展也比較快, 術(shù)前要備足手術(shù)所需要的藥品和物品, 特別是膨?qū)m液要備充足, 空氣栓塞常規(guī)的搶救藥要備好, 當(dāng)發(fā)生空氣栓塞時(shí), 搶救才不會(huì)凌亂。

3.4 體位的擺置 宮腔鏡手術(shù)需要患者頭低腳高膀胱截石位, 而這種體位恰恰較容易發(fā)生空氣栓塞, 因此需要醫(yī)務(wù)人員特別注意膀胱截石位的擺置, 一旦發(fā)生空氣栓塞, 立馬倒轉(zhuǎn)體位并左側(cè)臥位, 減少空氣進(jìn)入體循環(huán)。

3. 5 提高醫(yī)務(wù)人員搶救的素質(zhì) 宮腔鏡并發(fā)空氣栓塞都比較緊急, 發(fā)生空氣栓塞時(shí), 需要醫(yī)務(wù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作, 分工明確, 冷靜而有條不紊的進(jìn)行搶救。搶救時(shí)切忌慌亂, 以免出現(xiàn)差錯(cuò)。這就需要護(hù)理人員平時(shí)經(jīng)常演練搶救時(shí)的配合, 不斷提升自身的心理素質(zhì), 真正做到忙而不亂, 才不會(huì)耽誤搶救的時(shí)間, 確?；颊甙踩?/p>

4 小結(jié)

空氣栓塞發(fā)病非常突然和十分嚴(yán)重, 經(jīng)常導(dǎo)致死亡和重度傷殘, 因此, 護(hù)理人員要預(yù)防在先、術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 才能有效地防止并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展, 保證手術(shù)順利及成功, 確保患者安全。

［1］ 魏麗惠, 屠錚.空氣栓塞-宮腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2000, 1(2):125-126.

［2］ Imasogie N, Crago R, Leyland NA, et al. Probable gas embolism during operative hyster-oscopy caused by products of combustion. Can J Anaesth, 2002, 49(10):1044-1047.

［3］ 關(guān)錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001: 215.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.185

2015-03-05］

361003 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室

洪葉