付郁

異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素及治療方法探討

付郁

目的 探討異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素及治療方法。方法 回顧性分析156例異位妊娠患者的臨床資料, 根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)及是否有生育要求, 制定不同的治療方案。結(jié)果 異位妊娠發(fā)病及相關(guān)因素依次為盆腔炎性疾病后遺癥史75例(48.08%)、不孕史35例(22.44%)、人工流產(chǎn)史41例(26.28%)、宮內(nèi)節(jié)育器放置史30例(19.23%)、重復(fù)性異位妊娠史31例(19.87%)、剖宮產(chǎn)史30例(19.23%)、子宮內(nèi)膜異位癥史20例(12.82%)、附件炎手術(shù)史15例(9.62%)。期待治療成功9例、藥物治療成功20例、經(jīng)腹手術(shù)24例、腹腔鏡手術(shù)92例、子宮動脈栓塞后行清宮術(shù)11例。無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生, 無介入并發(fā)癥發(fā)生。隨訪術(shù)后造影66例, 其中宮內(nèi)妊娠36例、重復(fù)異位妊娠13例、不孕11例、其余6例暫無計劃妊娠。結(jié)論 對于有盆腔感染性疾病、不孕、反復(fù)人工流產(chǎn)、有異位妊娠病史的患者, 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察, 特別注意異位妊娠的發(fā)生。

異位妊娠；相關(guān)因素；治療方法

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥, 發(fā)病率約2%, 是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來由于對異位妊娠的更早診斷和處理,使患者的存活率和生育保留能力明顯提高［1］。由于盆腔感染、輸卵管妊娠史或手術(shù)史等施輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等原因, 異位妊娠發(fā)病率有明顯上升趨勢。本文通過對本院2009年1月～2013年1月收治的156例異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 以探討異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素及防治的有效措?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年1月收治的156例異位妊娠患者, 年齡18～46歲, 其中初產(chǎn)婦46例、經(jīng)產(chǎn)婦110例；有剖宮產(chǎn)史31例、自然受孕133例、輔助生殖技術(shù)受孕23例。主要癥狀為：有停經(jīng)史或伴有陰道不規(guī)則出血。一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠、流產(chǎn)或破裂時, 實(shí)感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛, 常伴有惡心嘔吐,由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛, 輕者出現(xiàn)暈厥, 嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克, 出血量越多越快, 癥狀出現(xiàn)越嚴(yán)重, 但與陰道流血量不成正比。部分患者呈痛苦表情、貧血面容、血壓低或測不到、腹膜刺激征(+)、移動性濁音(+)、宮頸舉痛(+)、后空窿飽滿、觸痛(+)。156例患者中, 陰道出血129例(82.69%)、腹痛史133例(85.26%)。

1.2 治療方法

1.2. 1 藥物治療適應(yīng)證 ①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑≤4 cm；④血人絨毛膜促性腺激素(HCG)＜2000 IU/L；⑤無明顯內(nèi)出血。全身用藥常用甲氨蝶呤(MTX), 常用劑量為0.4 mg/(kg·d), 肌內(nèi)注射, 5 d為1個療程；若單次劑量肌內(nèi)注射500 mg/m2。在治療第4天和第7天測血清HCG, 若治療后4～7 d血HCG下降＜15%,重復(fù)劑量治療, 然后復(fù)周重復(fù)測血HCG, 直至血HCG下降至5 IU/L, 并復(fù)查B超。

1.2. 2 手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù), 保守手術(shù)為修復(fù)患側(cè)輸卵管或開窗造口, 如為卵巢妊娠, 楔形, 切除患側(cè)卵巢保留部分皮質(zhì)；根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管或卵巢。手術(shù)治療適用于：內(nèi)出血較多者；診斷不明者；異位妊娠有進(jìn)展者及藥物治療禁忌證或無效者, 手術(shù)方式有經(jīng)腹手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠的發(fā)生部位 輸卵管妊娠128例(82.05%)、卵巢妊娠3例(1.92%)、腹腔妊娠3例(1.92%)、宮頸妊娠4例(2.56%)、宮角妊娠5例(3.21%)、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠13例(8.33%)。

2.2 異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素 慢性盆腔炎性導(dǎo)致盆腔粘連、輸卵管粘連75例(48.08%)；人工流產(chǎn)史, 包括藥流史41例(26.28%)；不孕史35例(22.44%)；宮內(nèi)節(jié)育器放置史30例(19.23%)；重復(fù)性異位妊娠史31例(19.87%)；剖宮產(chǎn)史30例(19.23%)；子宮內(nèi)膜異位癥史20例(12.82%)；附件炎手術(shù)史15例(9.62%)。

2.3 治療效果 期待治療成功9例、藥物保守治療成功20例、子宮動脈治療行清宮術(shù)11例、經(jīng)腹手術(shù)24例、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)92例；其中輸卵管切除術(shù)38例、輸卵管開窗造口術(shù)51例, 2例卵巢妊娠行卵巢楔形切除術(shù), 術(shù)中探查見盆腹腔積血150～2300 ml, 術(shù)中出血50～100 ml, 手術(shù)時間45～110 min, 術(shù)后病理證實(shí)見絨毛組織。無持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生, 8例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠及3例宮頸妊娠患者, 完善各項(xiàng)檢查, 在X線影像監(jiān)視下送入異管, 選擇性進(jìn)入子宮動脈后造影, 用明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行完全性栓塞, 優(yōu)勢血管側(cè)注入MTX(50 mg/m2), 24 h后行清宮術(shù), 術(shù)中出血量極少, 無介入并發(fā)癥發(fā)生, 患者恢復(fù)好, 均治愈。

2. 4 術(shù)后隨訪情況 部分病例術(shù)后3個月～1年隨訪, 造形66例、雙側(cè)通暢45例、健側(cè)通暢13例、通而不暢8例。其中宮內(nèi)妊娠36例、重復(fù)異位妊娠13例、不孕11例、其余6例暫無計劃妊娠。

3 討論

異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床的妊娠, 異位妊娠依據(jù)受精卵在子宮體腔外著床部位不同可分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右, 其中壺腹部妊娠最多見, 約占78%, 其次是峽部、傘部、間質(zhì)部妊娠較多見［1］。異位妊娠的主要病因是輸卵管受損, 從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管運(yùn)行受阻而在此處著床。急慢性盆腔炎、輸卵管妊娠史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、宮內(nèi)節(jié)育器的放置。子宮內(nèi)膜異位癥等是輸卵管妊娠的常見因素。近年由于輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用,也使輸卵管妊娠增加, 同時也增加了卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等既往少見的異位妊娠, 隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠也明顯增多。本組資料顯示相關(guān)因素中, 慢性盆腔炎及人工流產(chǎn)史所占比率均較高, 其次為異位妊娠史、盆腔手術(shù)史。近年來, 性生活年齡呈年輕化趨勢、反復(fù)宮腔操作史、出現(xiàn)并發(fā)癥有組織物殘留宮腔、手術(shù)操作不規(guī)范、無菌觀念差、陰道流血時間長等均可引起宮內(nèi)感染,從而破壞了子宮內(nèi)膜及輸卵管內(nèi)膜的生理功能最終導(dǎo)致異位妊娠率增高［2］。

異位妊娠的診斷, 目前認(rèn)為陰道彩超結(jié)合連續(xù)的血HCG值的監(jiān)測是異位妊娠最經(jīng)濟(jì)、有效的診斷方法, 該方法使很多異位妊娠患者得到早期診斷, 為保守治療創(chuàng)造了條件。保守治療適用于HCG水平較低, 無明顯內(nèi)出血, 妊娠腫塊＜4 cm者,保守治療可保留輸卵管, 避免手術(shù)創(chuàng)傷, 在條件允許情況下可給患者更多的保守治療機(jī)會。但保守治療過程中會有破裂的危險, 因此, 治療過程中要嚴(yán)密觀察動態(tài), 觀察血β-HCG及妊娠包塊的變化, 有異常情況及時處理［3］。臨床觀察發(fā)現(xiàn),異位妊娠早期很難確診, 往往錯過保守治療時機(jī)或在保守治療過程中出現(xiàn)妊娠包塊破裂, 不得不選擇手術(shù)治療, 與有關(guān)報道［4］相符, 手術(shù)治療仍然是異位妊娠的主要治療手段, 手術(shù)治療以經(jīng)腹腔鏡手術(shù)為主。

總之, 異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 且年輕沒有生育過的婦女所占比率明顯上升, 并因此影響患者家庭, 所以對于異位妊娠預(yù)防很重要, 要讓廣大育齡婦女了解反復(fù)人工流產(chǎn)、宮腔操作所帶來的創(chuàng)傷以及對以后生育的影響。同時對于異位妊娠的預(yù)防, 早期診斷、及時治療及根據(jù)患者不同病情及有無生育要求制定個性化方案, 采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:51-52.

［2］ 李娟. 194例異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素分析.中國婦幼保健, 2013, 28(22):3623.

［3］ 孫婷. 405例異位妊娠臨床分析.中國婦幼保健, 2008, 23(27): 3824.

［4］ 周秀春. 820例異位妊娠患者發(fā)病因素分析及治療.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 38(2):185-186.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.151

2015-03-20］

464000 河南省信陽市婦幼保健院