周 斌

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的處理

周 斌

目的 分析剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的處理。方法 回顧性分析40例CSP患者的不同方法處理效果。結(jié)果 40例患者中, 14例行米非司酮+甲氨蝶呤(MTX)灌注+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)+擇期清宮術(shù), 20例行MTX聯(lián)合米非司酮藥物治療(7例單純藥物治療, 13例藥物后聯(lián)合清宮術(shù)), 2例實(shí)施陰式或開腹瘢痕出妊娠病灶切除術(shù)+瘢痕缺陷修復(fù)術(shù), 2例患者因子宮破裂、2例在藥物保守治療后實(shí)施子宮切除術(shù)。40例患者均治愈。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠治療時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況而選擇針對(duì)性的治療方案, 其中應(yīng)用最廣泛的治療方法為米非司酮+MTX灌注+UAE+擇期清宮術(shù), 應(yīng)用安全可靠, 效果顯著。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕處妊娠；處理

CSP為一種比較少見的異位妊娠, 處理難度大, 若未及時(shí)發(fā)現(xiàn), 妊娠初期極有可能出現(xiàn)子宮破裂, 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)子宮出血, 危及女性患者生命健康［1］。隨著當(dāng)前剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施的不斷增加, 其發(fā)生率不斷增加［2］。如何有效治療CSP,是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。本次研究40例CSP患者實(shí)施不同的方法治療, 評(píng)價(jià)療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年8月～2013年6月收治的40例CSP患者, 均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史, 年齡23～43歲, 平均年齡(33.0±3.3)歲。其中30例患者有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間45～55 d,平均停經(jīng)時(shí)間51.5 d。入院后經(jīng)檢查, 確診患者為CSP。

1.2 方法 ①手術(shù)治療：6例患者(Ⅰ型3例, Ⅱ型3例)。2例患者實(shí)施陰式或開腹瘢痕處妊娠病灶切除術(shù)以及瘢痕缺陷修復(fù)術(shù), 2例患者因子宮破裂、2例患者在藥物保守治療后并發(fā)感染, 出現(xiàn)大出血性休克, 而給予患者實(shí)施子宮切除術(shù)。②手術(shù)聯(lián)合藥物治療：14例患者(Ⅰ型10例, Ⅱ型4例)。給予米非司酮+MTX灌注+UAE+擇期清宮術(shù), 口服米非司酮同時(shí), 行子宮動(dòng)脈插管, 稀釋MTX 50 mg/m2, 劑量為40～80 ml,經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管緩慢注入, 之后雙側(cè)子宮動(dòng)脈用明膠海綿栓塞,減少子宮供血。栓塞術(shù)后3～5 d進(jìn)行低壓清宮術(shù)。③單純藥物治療：7例(均為Ⅳ型)患者選擇保守藥物治療。所選藥物為甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合用藥。④藥物保守治療+清宮術(shù)治療：13例患者(Ⅱ型3例, Ⅲ型5例, Ⅳ型5例)。給予患者米非司酮與MTX藥物聯(lián)合治療, MTX每次肌內(nèi)注射劑量為50 mg/m2, 若有必要, 可間隔7 d重復(fù)用藥1次, 并給予患者口服米非司酮50 mg, 2次/d, 連續(xù)用藥治療1～2周, 并根據(jù)患者的經(jīng)陰道超聲(TVS)變化以及血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降擇期實(shí)施低壓清宮術(shù)治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：生命體征、癥狀消失, B超檢查子宮下段切口包塊徹底消失, 并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血, β-HCG水平正常；無(wú)效：生命體征、癥狀等無(wú)明顯改善, 甚至惡化加重, B超檢查, 仍可見原始妊娠囊, 血β-HCG上升或保持在較高水平［3］。

2 結(jié)果

14例患者采用米非司酮+MTX灌注+UAE+擇期清宮術(shù), 恢復(fù)正常時(shí)間為(11.5±3.2)d；6例患者成功實(shí)施手術(shù)治療, 之后恢復(fù)良好, β-HCG恢復(fù)到正常時(shí)間為(12.5±2.5)d；7例采用單純藥物治療患者治療后β-HCG表現(xiàn)為進(jìn)行性下降(35.0%), 恢復(fù)正常時(shí)間為(19.5±5.5)d；13例藥物保守治療+清宮術(shù)治療患者用藥后, β-HCG水平下降, 經(jīng)陰道B超檢查, 妊娠包塊有明顯縮小, 包塊內(nèi)級(jí)周邊血流有明顯減少, 實(shí)施低壓清宮術(shù), 術(shù)中出血量少(50～350 ml), 可見患者身體情況恢復(fù)良好, 經(jīng)清宮術(shù)后復(fù)查β-HCG, 恢復(fù)到正常時(shí)間為(16.5±3.4)d, 陰道B超檢查無(wú)異常。其中1例實(shí)施清宮術(shù)時(shí)因出血量多需實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療；1例人工流產(chǎn)術(shù)中、2例患者藥流術(shù)中因出血量大, 需采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療。

40例患者治療后, 康復(fù)治愈, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥, 出院后經(jīng)隨訪, 除子宮切除患者, 其余患者月經(jīng)周期正常, 隨訪1年后再次瘢痕妊娠出現(xiàn)患者1例。

3 討論

臨床用于治療CSP的方法爭(zhēng)議較大, 有手術(shù)方法、藥物方法(MTX、米非司酮)。MTX為一種葉酸拮抗劑, 效果顯著,可有效抑制細(xì)胞內(nèi)合成胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸, 抑制二氫葉酸還原酶, 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng), 絨毛變形壞死, 繼而出現(xiàn)胚胎死亡, 無(wú)明顯毒副作用［4］。 MTX 灌注+UAE的止血以及殺胚效果有明顯提高, 米非司酮作為一種輔助方法,無(wú)明顯的毒副作用。 UAE為一種有效的介入治療方法, 經(jīng)股動(dòng)脈單側(cè)或雙側(cè)實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞, 栓塞后可有效吸收血栓, 3個(gè)月后徹底吸收。臨床用于治療CSP時(shí)采用UAE效果顯著, 提高宮頸局部血藥濃度, 有效殺死胚胎組織, 胚胎組織變性壞死后會(huì)脫落, 有利于順利清除胚胎；可有效抑制大出血, 減少術(shù)中大出血發(fā)生, 病灶清除術(shù)后血β-HCG下降,縮減月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。本次研究表明, MTX灌注+UAE治療為一種適合各種類型CSP的安全有效方法, 尤其用于治療Ⅰ型、Ⅱ型效果顯著。聯(lián)合MTX肌內(nèi)注射給藥, 可縮小病灶, 血β-HCG下降, 適用于Ⅲ、Ⅳ型CSP患者。

總之, 不同類型的CSP患者采用對(duì)應(yīng)的治療方法, 其中子宮瘢痕處妊娠最有效的方法為米非司酮+MTX灌注+UAE+擇期清宮術(shù), 應(yīng)用效果顯著。

［1］ 李宇迪.42例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠臨床診治分析.重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(15):1856.

［2］ 袁紅梅, 宋天霞.超聲測(cè)量瘢痕子宮妊娠晚期下段肌層厚度對(duì)于分娩的意義.寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 35(11):1059-1060.

［3］ 趙真.102例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠治療效果評(píng)價(jià).山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 52(1):75-78.

［4］ 陳勇霞.不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的效果.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(14):2412.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.133

2015-05-04］

450000 河南省鄭州市婦幼保健院