張 丹 王 鵬 邢福勇 于春華 宋永欣

喉白斑樣病變的臨床分析

張 丹 王 鵬 邢福勇 于春華 宋永欣

目的 探討聲帶白斑的診斷、病理及治療方法。方法 對聲帶白斑伴上皮細(xì)胞中、重度不典型增生的患者手術(shù)治療, 而單純聲帶白斑或伴上皮細(xì)胞輕度不典型增生患者給予保守治療。結(jié)果 一次性手術(shù)治愈率達(dá)到71.1%, 保守治療療效也令人滿意。結(jié)論 聲帶白斑伴上皮細(xì)胞中、重度不典型增生患者因存在癌變可能, 需手術(shù)治療。上皮細(xì)胞輕度不典型的患者可保守治療。全部患者都應(yīng)定期復(fù)查,做到早發(fā)現(xiàn), 早治療。

聲帶白斑；臨床分析

喉黏膜的白色樣病變多發(fā)生于聲帶, 喉鏡檢查可見聲帶表面或邊緣有略凸起的白色斑片樣病變, 多數(shù)患者病變范圍局限, 不超過聲帶, 但少數(shù)嚴(yán)重患者病變尚可累及聲帶下表面、喉室、室?guī)У嚷晭е車M織。為了加強(qiáng)對喉白斑病的理解, 將2000～2014年收治于本科的38例患者做了回顧, 患者聲帶均存在類似白斑樣改變, 38例患者經(jīng)病理檢查確診有25例為聲帶白斑, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者中女3例, 男35例, 男性患者明顯多于女患。年齡38～60歲, 平均年齡45.5歲。30歲以下, 61歲以上無患者發(fā)病。主要癥狀：聲嘶38例, 占100%, 部分患者伴有痰多、咽部異物感、有的有輕微喉痛、喉部燒灼感等。1.2 病理檢查結(jié)果 全部患者中有25例符合聲帶白斑, 均為男性。不伴有上皮細(xì)胞不典型性的患者10例, 聲帶白斑伴上皮細(xì)胞不典型增生者15例。病理診斷否定為聲帶白斑的13例患者中慢性炎癥伴輕度不典型增生10例, 中重度不典型增生3例, 白斑累及聲帶外組織的3例患者, 病變延伸直聲帶下緣、喉室, 均為上皮細(xì)胞中重度不典型增生。

1.3 治療方法 全部患者中31例患者接受手術(shù)治療。7例患者給予保守治療, 并要求患者定期復(fù)查。未手術(shù)的原因是患者拒絕手術(shù)。未手術(shù)治療患者的病理診斷均為：聲帶白斑,伴或不伴上皮細(xì)胞輕度不典型增生。手術(shù)方法：采用全身麻醉, 患者仰臥位, 肩下墊枕, 支撐喉鏡挑起會厭, 暴露雙側(cè)聲帶, 術(shù)中注意保護(hù)患者牙齒。在顯微鏡下用纖維喉刀沿病變邊緣切開, 將病變的聲帶黏膜上皮全層切除, 千萬不可損傷聲帶肌。白斑樣改變與聲帶下層鏈接并不緊密, 比較容易剝離。聲帶前聯(lián)合部位盡量保持一側(cè)聲帶邊緣不受損傷。要求患者術(shù)后禁聲休息2周, 戒煙戒酒、不食酸辣過咸刺激性食物。普米克超聲霧化吸入3次/d持續(xù)1周。給予抗生素靜脈滴注, 預(yù)防感染, 療程不超過2 d。保守治療治療患者給予戒煙酒、禁聲休息及藥物治療。藥物為穿王消炎片, 主要成分為穿心蓮、了哥王。功能主治消炎解毒。也有報道采用其他中醫(yī)中藥治療, 取得良好療效的［1］。有反流性食道炎的患者積極治療原發(fā)病, 減少胃酸返流時對咽喉部黏膜的刺激。

2 結(jié)果

治療患者中1例在1年后復(fù)發(fā), 初發(fā)癥狀為聲嘶加重。喉鏡檢查一側(cè)聲帶固定, 病理確診：鱗狀細(xì)胞癌。后患者行垂直半喉切除術(shù)。手術(shù)后3年仍生存, 腫瘤無復(fù)發(fā)。初次的病理檢查結(jié)果為上皮細(xì)胞重度不典型增生。另1例患者也因聲嘶加重, 再次手術(shù), 病理檢查：聲帶白斑, 再次手術(shù)切除白斑, 術(shù)后無復(fù)發(fā)。聲帶粘連1例, 發(fā)生于前聯(lián)合處, 約占聲帶全長的1/3, 患者無呼吸困難, 無特殊處置。其他27例患者術(shù)后聲帶白斑消失, 但聲音恢復(fù)不滿意甚至聲嘶加重者3例。手術(shù)中切除病灶過大是導(dǎo)致聲嘶的原因, 作者認(rèn)為術(shù)前與患者溝通, 使患者認(rèn)識到疾病性質(zhì), 患者能夠接受。拒絕手術(shù)治療的7例患者接受保守治療, 3個月內(nèi)聲嘶均有緩解, 喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)白斑面積變小, 聲帶顏色接近正常, 5年內(nèi)聲帶白斑病變面積無增大。

3 討論

癌前期病變包括聲帶白斑已經(jīng)得到公認(rèn)。發(fā)病原因與抽煙喝酒相關(guān)、從本組病例的臨床資料上分析, 多數(shù)患者有酗酒病史, 有其他資料認(rèn)為慢性炎癥刺激、微量元素或維生素缺乏、反流性食道炎長期胃酸刺激喉部黏膜也有關(guān)系。上述病例有100%吸煙及飲酒史, 說明本病與煙酒刺激密切相關(guān)。在解剖上聲帶可分為5層, 肌層、固有層深層、固有層中層、固有層淺層(任克氏層)、上皮層。固有層淺層中主要成分是基質(zhì)蛋白而無細(xì)胞結(jié)構(gòu), 它與上皮層組成一個結(jié)構(gòu),非常柔韌, 是聲帶振動產(chǎn)生聲音的組織學(xué)基礎(chǔ)。顯微鏡下只可見上皮層、肌層。而上皮不典型增生是指上皮細(xì)胞呈現(xiàn)出異型性, 如核大、深染等。病理上通常將細(xì)胞不典型增生分為三級：重度, 細(xì)胞異型性明顯, 異型細(xì)胞累及上皮層的全層, 但基底膜完整。細(xì)胞異型性中等, 異型細(xì)胞不超過上皮細(xì)胞的2/3, 屬于中度異型。輕度, 異型細(xì)胞數(shù)量少細(xì)胞異型性小且局限于上皮層的1/3范圍內(nèi)。孫濟(jì)治等認(rèn)為喉白斑病屬癌前期病變是不確切的, 因為細(xì)胞過度生長或組織成熟異常及過分角化與惡變關(guān)系并不明確, 實際上惡變率與細(xì)胞異型性密切相關(guān), 重度不典型增生屬于癌前期病變。本組病例中, 癌變的1例患者就屬于重度不典型增生, 與上述孫濟(jì)治等理論一致。如何治療喉白斑病一直存在不同意見。有人認(rèn)為因該病易復(fù)發(fā), 反復(fù)手術(shù)刺激反倒容易引起癌變。有研究建議禁聲休息, 避免聲帶不良刺激, 使用抗生素、中藥等聯(lián)合藥物治療。有文獻(xiàn)報道, 臨床上確診聲帶白斑患者, 去除病因后經(jīng)20年觀察, 疾病未發(fā)生癌變。因手術(shù)存在并發(fā)癥,不建議積極手術(shù)治療。因此作者認(rèn)為單純聲帶白斑或伴有上皮輕度不典型增生的患者, 可暫不手術(shù)治療, 但一定要告知患者戒煙酒、戒辛辣刺激性食物、不要過度用聲, 在避免病因基礎(chǔ)上定期復(fù)查觀察病情變化, 其中戒煙戒酒一條最為重要。有7例患者未手術(shù)治療, 經(jīng)藥物治療并戒煙酒后病情緩解, 聲嘶好轉(zhuǎn), 聲帶白斑面積減小, 其中3例聲帶白斑消失,其他患者5年中病情無加重。而喉白斑樣病變患者伴有上皮中、重度不典型增生的應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療, 預(yù)防癌變。本組病例28例手術(shù)患者一次性手術(shù)切除無復(fù)發(fā)達(dá)到71.1%, 說明喉白斑樣病變可手術(shù)切除治療。術(shù)中盡量完全切除病變,甚至為防止復(fù)發(fā), 術(shù)前與患者溝通可適當(dāng)犧牲發(fā)音。手術(shù)常見并發(fā)癥包括：聲音嘶啞恢復(fù)不滿意、白斑復(fù)發(fā)及惡變, 聲帶粘連等。為解決并發(fā)癥問題術(shù)者可以：①當(dāng)病灶靠近聲帶前端或雙側(cè)聲帶同時受累, 手術(shù)可先行一側(cè), 這側(cè)恢復(fù)后再行另一側(cè), 這樣可避免術(shù)后聲帶前端粘連。②不損傷聲帶肌層, 術(shù)后囑患者多做深吸氣運(yùn)動, 禁聲休息1個月以上, 患者聲音多能夠滿意恢復(fù)。如患者聲帶白斑伴有中、重度不典型增生, 可告知患者疾病會發(fā)生癌變, 即使術(shù)后聲嘶加重,也應(yīng)盡早手術(shù)治療, 切除病變。③患者術(shù)后1年復(fù)查3～4次,特別是白斑伴有輕度不典型增生的患者。該病早發(fā)現(xiàn)、早治療, 預(yù)后比較樂觀。

總之, 無論保守治療或是手術(shù)治療聲帶白斑, 都應(yīng)該避免病因刺激。戒煙戒酒是預(yù)防喉白斑復(fù)發(fā)及惡變的最好方法。

［1］ 盧標(biāo)青, 李云英.兩種治療方法在喉白斑病手術(shù)后應(yīng)用的比較研究.中國醫(yī)藥科學(xué), 2012, 2(13):13-14.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.131

2014-10-31］

163001 大慶油田總醫(yī)院