沙正凱 王利江 李紅義 張祥杰 翟成凱

呼吸道疾病40例誤診為胃食管反流病臨床分析

沙正凱 王利江 李紅義 張祥杰 翟成凱

目的 探討胃食管反流病(GERD)以呼吸道癥狀為臨床表現(xiàn)的診治情況及發(fā)病機(jī)制。方法 以呼吸道癥狀為臨床表現(xiàn)的胃食管反流病患者40例, 行胃鏡檢查和(或)24 h食管pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)等治療, 觀察治療效果。結(jié)果 確診的40例患者經(jīng)給予PPI及促動(dòng)力藥物、胃黏膜保護(hù)劑治療4～6周后25例臨床癥狀基本消失, 所有患者經(jīng)胃鏡復(fù)查, 食管炎癥消失, 黏膜恢復(fù)正常, 其余病例繼續(xù)鞏固治療2周后全部臨床治愈。結(jié)論 胃食管反流病由于其臨床表現(xiàn)的多樣化, 部分患者消化道癥狀較輕或缺如, 而以呼吸道癥狀為主, 臨床易誤診或漏診, 呼吸科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃食管反流病臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí), 以減少誤診、漏診。

胃食管反流?。缓粑兰膊?；誤診

胃食管反流病(GERD)是常見的胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂性疾病,其主要癥狀是反酸、燒心、吞咽困難等, 典型的胃食管反流病的診斷并不困難, 但由于其臨床表現(xiàn)的多樣化, 部分患者消化道癥狀較輕或缺如, 而以呼吸道癥狀為主, 給臨床診斷帶來(lái)一定的困難, 極易誤診為呼吸道疾病。本組40例以呼吸道癥狀為主的GERD患者中, 大部分曾多次經(jīng)耳鼻喉科或呼吸內(nèi)科長(zhǎng)期、反復(fù)治療, 而病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)對(duì)本院2008～2013年呼吸內(nèi)科收治的以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的胃食管反流病患者40例進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者40例, 其中男24例, 女16例；年齡20～70歲, 平均年齡45.5歲。主要癥狀：慢性咳嗽32例, 胸痛26例, 咽部不適10例, 反復(fù)發(fā)作性哮喘6例。

1.2 方法 全部病例經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、查體、X射線胸片、纖維支氣管鏡、肺部CT、鼻竇拍片等檢查以明確診斷, 均給予抗生素、止咳化痰藥物治療, 五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。其后全部給予胃鏡檢查及食道功能檢查, 結(jié)果均符合GERD, 并給予抑酸藥物奧美拉唑膠囊20 mg, 2 次/d口服, 促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物莫沙必利片5 mg, 3 次/d口服；胃黏膜保護(hù)劑胃鉍鎂顆粒1包, 3 次/d口服, 4～8周為1個(gè)療程。同時(shí)囑咐患者床頭抬高15 cm, 睡前3 h不進(jìn)食, 戒煙酒, 避免高脂肪飲食。

2 結(jié)果

治療后1周慢性咳嗽、胸痛、咽部不適、反復(fù)發(fā)作性哮喘均有不同程度改善, 治療2周后大部分患者癥狀明顯緩解, 4～6周后25例臨床癥狀基本消失, 所有患者經(jīng)胃鏡復(fù)查, 食管炎癥消失, 黏膜恢復(fù)正常, 其余病例繼續(xù)鞏固治療2周后全部臨床治愈, 隨訪4周無(wú)復(fù)發(fā)者。

3 討論

GERD是指胃、十二指腸胃內(nèi)容物反流入食管, 對(duì)食管黏膜刺激造成損失, 從而引起的臨床癥狀或食管炎癥的綜合征。典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合胃鏡及24 h食管pH監(jiān)測(cè)診斷較容易；但以呼吸道癥狀為主的GERD其癥狀不典型, 加之部分患者內(nèi)鏡檢查可無(wú)食管炎癥改變(即非糜爛性胃食管反流癥), 以及因十二指腸內(nèi)容物的反流, 導(dǎo)致24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)為陰性等；以咳嗽、胸痛等癥狀為主要表現(xiàn)的GERD極易與呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病相混淆［1］。以咳嗽、哮喘為突出表現(xiàn)者, 更易誤診為“支氣管炎”或“支氣管哮喘”［2］。部分患者僅有喉部不適, 而就診于耳鼻喉科［3］。

在GERD的發(fā)病機(jī)制中, 胃腸動(dòng)力紊亂導(dǎo)致反流物進(jìn)入食管、喉部及支氣管造成黏膜損傷或?yàn)槠浒l(fā)病基礎(chǔ)。GERD消化道外癥狀的發(fā)生機(jī)制主要包括迷走神經(jīng)反射、氣道微吸入、反流物直接刺激及神經(jīng)肽的參與等。尤其夜間睡眠時(shí),迷走神經(jīng)興奮, 胃酸分泌增加以及平臥體位等均使反流更加嚴(yán)重, 最終導(dǎo)致病情遷延不愈反復(fù)發(fā)作, 使臨床診斷更為困難, 所以GERD已經(jīng)不僅僅是胃、食管問題, 其消化道外表現(xiàn)正越來(lái)越受到關(guān)注, 其診斷與治療尚存在一定難度。近年來(lái)食管外的癥狀隨著人們對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)及重視不斷提高, 目前已成為國(guó)內(nèi)消化系統(tǒng)研究的熱點(diǎn)［4］。大約10%的GERD患者伴有呼吸道癥狀, 并無(wú)燒心、反流、胸骨后不適等典型癥狀, 故易漏診?，F(xiàn)將GERD引起慢性咳嗽、胸痛、哮喘可能的發(fā)病機(jī)制分析如下。

3.1 GERD被認(rèn)為是繼咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征引起慢性咳嗽的第三大原因?？人允怯梢粋€(gè)復(fù)雜的神經(jīng)反射弧導(dǎo)致的, 胃內(nèi)容物反流誤吸入氣管, 直接刺激氣管、喉部的感受器可能是引起咳嗽的主要機(jī)制；另外通過刺激食管感受器和傳出路的反射弧介導(dǎo), 刺激該反射弧而引起咳嗽。

3.2 以胸痛為主要突出表現(xiàn)的GERD易與心血管系統(tǒng)引起的胸痛混淆而導(dǎo)致誤診。因?yàn)槭彻懿∽兇碳8～T10與心臟病變引起刺激T1～4, 在體壁和皮膚上的定位相互重疊, 所以臨床可見食管病變引起的食管源性疼痛與心絞痛的疼痛均可放射至上胸部、下頜部或上肢等部位。因此對(duì)于胸痛的老年患者不能以心肺疾病解釋時(shí)或治療反復(fù)時(shí), 即使無(wú)GERD癥狀,亦應(yīng)高度警惕反流性食管炎的可能性。

3.3 GERD導(dǎo)致哮喘的可能機(jī)制為：①胃食管反流物刺激氣管迷走神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；②胃食管反流物可通過刺激食管黏膜敏感受體興奮迷走神經(jīng)感受器, 反射性引起支氣管痙攣, 從而誘發(fā)或加重哮喘；③反流物刺激氣管神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；④反流物使支氣管反應(yīng)性增高, 增強(qiáng)了哮喘患者的敏感性。

對(duì)久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、胸痛及咽喉部炎癥患者,必須考慮是否存在GERD, 在以呼吸道癥狀為主, 按呼吸道疾病治療無(wú)效的患者, 應(yīng)考慮GERD的可能, 并應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查。如沒有檢查條件, 對(duì)疑似患者進(jìn)行試驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療也不失為診斷GERD的一種安全、簡(jiǎn)便、有效的依據(jù), 聯(lián)合用藥治療同時(shí)也是治療GERD的有效方法, 值得臨床推廣應(yīng)用, 有助于診斷, 對(duì)于臨床工作者來(lái)說, 可減少漏診和誤診的機(jī)會(huì), 提高胃食管反流病的檢出率。呼吸科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GERD臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí), 對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合性分析, 擴(kuò)張?jiān)\斷思路, 慢性咳嗽、胸痛、哮喘不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病, 還與消化、神經(jīng)、心血管、耳鼻喉多專業(yè)疾病相關(guān),臨床應(yīng)綜合考慮以避免GERD引起的呼吸道癥狀被誤診、漏診。

［1］ 柯美云, 王子時(shí), 鄧美蓉, 等.52例心絞痛樣胸痛的診斷和治療.中華內(nèi)科雜志, 1993, 32(5):295-297.

［2］ 羅金燕, Forichon J, Minaire Y.慢性支氣管炎哮喘與食管疾病關(guān)系的臨床研究.中華結(jié)核和呼吸雜志, 1989, 12(3):135.

［3］ 曹芝君.胃食管反流的咽喉部表現(xiàn).國(guó)外醫(yī)學(xué)(消化系統(tǒng)病分冊(cè)), 1999, 12(2):67-69.

［4］ 王建軍, 朱峰, 王仁杰.以咽喉炎為主要表現(xiàn)的胃食管反流病35例臨床分析.臨床消化病雜志, 2007, 19(1):49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.031

2014-11-14］

453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥科

張祥杰