汪哲

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷的比較研究

汪哲

目的 探討核磁共振成像(MRI)在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的影像診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對比研究。方法 回顧分析60例共64個膝關(guān)節(jié)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者, 評價分析韌帶損傷MRI征象的特征并分級, 與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較。結(jié)果 64個膝關(guān)節(jié)中46例累及側(cè)副韌帶.29例累及十字交叉韌帶。根據(jù)韌帶的損傷程度和MRI表現(xiàn)分為輕、中、重3級, 依據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果評價MRI韌帶損傷的準(zhǔn)確率, 內(nèi)側(cè)副韌帶91.1%, 外側(cè)副韌帶80.0%, 前交叉韌帶90.4%, 后交叉韌帶100.0%。結(jié)論 MRI檢查能準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷, 其無創(chuàng)性檢查手段是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的首選檢查方法。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；核磁共振成像；關(guān)節(jié)鏡診斷

膝關(guān)節(jié)是人身體骨骼最大的承重關(guān)節(jié), 結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 經(jīng)常因為各種原因引起關(guān)節(jié)的韌帶損傷?；仡櫡治霰驹?011年4月～2012年9月共60例64個膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI影像資料, 并參比其關(guān)節(jié)鏡手術(shù)資料, 探討膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診斷在臨床中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者中男38例, 女22例, 年齡14～75歲, 平均年齡40歲。共64個膝關(guān)節(jié), 其中左膝關(guān)節(jié)28例, 右膝關(guān)節(jié)36例, 其中雙側(cè)同時受損的5例。本組病例均有外傷病史, 主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、關(guān)節(jié)絞索等。所有患者均做了關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)治療。

1.2 方法 用荷蘭Philip.1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀。患者取仰臥位, 采用膝關(guān)節(jié)專用線圈, 患側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度外旋, 用沙袋局部固定。采用快速自旋回波序列、頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列, 行矢、冠、軸多方位掃描。

1.3 掃描參數(shù) T1WI T.450 ms, T.18 ms；T2WI/SPIR 序列：T.4000 ms, TE 60 ms, PDW/SPIR序列：T.3000 ms, T.30 ms, 層厚3 mm, 層間距0.4 mm, 矩陣256×512, 視野190 mm,激勵次數(shù)2～3次。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) MRI檢查本組60例64個膝關(guān)節(jié)中, 側(cè)副韌帶損傷的有52例, 依據(jù)側(cè)副韌帶損傷的程度和MRI表現(xiàn)將其分為Ⅲ級。其中外側(cè)副韌帶(LCL)損傷7條(Ⅰ級3條,Ⅱ級3條, Ⅲ級1條), 內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷45條(Ⅰ級24條,Ⅱ級l3條, Ⅲ級8條)；本組60例64個膝關(guān)節(jié)中交叉韌帶損傷有27例, 其中前交叉韌帶(ACL)撕裂25條(部分撕裂18條, 完全撕裂7條), 后交叉韌帶(PCL)撕裂7條(完全撕裂3條, 部分撕裂4條)；同時本組病例中伴有關(guān)節(jié)腔積液、積血49例(81.7%), 髕韌帶損傷3例(部分撕裂2條, 完全撕裂1條)。半月板損傷58例, 其中內(nèi)側(cè)半月板損傷51個(占所有損傷半月板的87.9%), 脛骨髁間隆起前交叉韌帶附著點撕脫骨折12例, 后交叉韌帶附著點撕脫骨折3例, 脛骨平臺骨折11例。關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷18例。

2.2 MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)資料對比分析 以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn), 評估MRI診斷韌帶損傷的準(zhǔn)確性。上述病例與關(guān)節(jié)鏡檢查比較, 證實有4例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果不符, 外側(cè)副韌帶損傷有1例MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果不符, 前交叉韌帶損傷2例MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示不符, 后交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡檢查完全相符, MRI診斷準(zhǔn)確率內(nèi)側(cè)副韌帶損傷91.1%, 外側(cè)副韌帶損傷80.0%, 前交叉韌帶90.4%, 后交叉韌帶100.0%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié), 膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定在人類直立行走中占有重要意義, 其穩(wěn)定主要依靠4條韌帶, 即內(nèi)、外側(cè)副韌帶和前、后交叉韌帶, 其中內(nèi)側(cè)副韌帶最為薄弱,容易損傷。MRI檢查能對韌帶損傷程度的做出早期判斷, 可以為臨床爭取時間, 對臨床的診斷和治療有著重要意義。

3.1 MCL和LCL損傷的MRI表現(xiàn) MRI在冠狀位和橫軸位圖像觀察MCL與LCL較好, 成像序列以脂肪抑制T2WI序列為佳, MCL、LCL在冠狀位、橫軸位各序列均為低信號。MCL及LCL損傷在MRI上可分3級, Ⅰ級：側(cè)副韌帶形態(tài)未見改變, 在皮下平行于淺層側(cè)副韌帶間出現(xiàn)抑脂T2WI序列稍高信號影, 為損傷部位水腫和出血灶；Ⅱ級：側(cè)副韌帶一部分肌纖維撕裂, 顯示為韌帶內(nèi)見不規(guī)則高信號灶, 損傷的韌帶水腫和出血使其和周圍脂肪界限不清；Ⅲ級：側(cè)副韌帶的撕裂、斷裂和出血, 表現(xiàn)為側(cè)副韌帶的連續(xù)性中斷或縮短, 形態(tài)不規(guī)整, T1WI和抑脂T2WI上呈彌漫性高信號, 失去正常形態(tài)。MCL因為相對薄弱損傷常見, 而LCL損傷相對較少見, 這多與外傷發(fā)生的部位和方式有關(guān), MCL撕裂最多見于股骨側(cè)(65%), 其次為脛骨側(cè)(25%), 而在關(guān)節(jié)平面較少見(10%)［1］。MCL損傷大多同時伴有關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板的撕裂, 文獻報道發(fā)生率為73% , 其中Ⅲ級損傷合并其他結(jié)構(gòu)的損傷約為100%, 常伴有前、后交叉韌帶及半月板損傷、骨挫傷等。因為脛側(cè)副韌帶的損傷是受到外翻力的作用所致,骨挫傷以外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面、股骨遠端外側(cè)髁多見, 另外脛側(cè)副韌帶損傷可合并大量的關(guān)節(jié)液滲出［2］。而LCL與關(guān)節(jié)囊之間有胭肌腱和疏松組織相隔, 不與半月板相連, 所以LCL損傷大多不合并關(guān)節(jié)囊和外側(cè)半月板的損傷, 從作者的收集的資料來看, MCL的損傷也遠遠大于LCL, 與文獻報道一致［3］。

3.2 ACL與PCL損傷MRI表現(xiàn) 前后交叉韌帶在矢狀位圖像觀察較好, 在T1WI和T2WI序列均呈低信號, ACL和PCL撕裂分3級：Ⅰ級：極少部分韌帶纖維的撕裂, 韌帶輪廓較完整并伴有局部疼痛, 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好；Ⅱ級：為較多的韌帶纖維斷裂, 韌帶輪廓不完整, 伴有關(guān)節(jié)活動范圍加大、部分功能喪失；Ⅲ級：為韌帶纖維的連續(xù)性中斷或起止部撕脫,伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)。ACL是膝關(guān)節(jié)中最易損傷的韌帶之一, 可分為完全撕裂和部分撕裂, 多發(fā)生于韌帶中段, 約占75%, 而且70%～90%是完全性的, 近端和遠端的撕裂分別約占20%和5%［1］。MRI診斷ACL部分性撕裂的敏感性和特異性分別為55%及75%, 明顯低于完全性撕裂。診斷部分性ACL撕裂比較困難, 部分撕裂的ACL撕裂口不大, 韌帶未見明顯松弛的情況下的ACL在MRI上表現(xiàn)為韌帶內(nèi)局灶性異常信號, 而形態(tài)正常, 部分纖維彎曲或呈波浪狀。而PCL較ACL粗大,其損傷遠較其他韌帶少見, PCL撕裂好發(fā)于股骨遠端肌腱附著處和韌帶中段, 其完全性撕裂表現(xiàn)為韌帶局部中斷、增粗以及信號異常；部分撕裂MRI表現(xiàn)為部分纖維中斷、形態(tài)不規(guī)則及局部信號異常。

總之, 在膝關(guān)節(jié)損傷中常規(guī)X線、CT檢查不能直接顯示關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及韌帶的全貌, 已不能滿足臨床診斷和治療需求, 而關(guān)節(jié)鏡檢查又屬有創(chuàng)檢查, 所以MRI多方位掃描序列成像對膝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療具有一定的優(yōu)越性, 不僅能反映病變的組織學(xué)及病理學(xué)特點, 還可以準(zhǔn)確地判斷和評估病變的損傷程度, 特別是其無創(chuàng)性檢查對不需手術(shù)的患者意義更大, 所以MRI檢查已成為診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的重要方法之一。

［1］ 賈長青, 吳振東.重度膝部損傷16例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志.2000.3(2):12.

［2］ 王武, 張雪哲, 盧延, 等.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及其損傷的MRI研究.中華放射學(xué)雜志.2001.35(11):810-813.

［3］ 郭也紱.臨床骨科解剖學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社.1996: 829.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.048

2015-01-12］

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