楊小旭

膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治

楊小旭

膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系復(fù)雜, 變異較多, 術(shù)中的任何疏忽和失誤都可發(fā)生醫(yī)源性損傷。本文對(duì)膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因、早期診斷、預(yù)防以及治療幾個(gè)方面進(jìn)行介紹, 其中重點(diǎn)介紹了預(yù)防和治療。

膽囊切除術(shù)；膽管損傷；防治

絕大多數(shù)膽管損傷是膽囊切除術(shù)中外科醫(yī)生操作不慎造成的。一旦膽道遭到損傷, 若處理不當(dāng)可造成損傷部位膽管狹窄并反復(fù)發(fā)作的膽管炎, 最終形成膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥, 其后果嚴(yán)重, 不僅使患者處于反復(fù)的長(zhǎng)期病態(tài)之中,而且明顯縮短生命期限［1,2］。所以增強(qiáng)認(rèn)識(shí), 提高技術(shù)對(duì)防治膽管損傷是至關(guān)重要的。

1 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因

1.1 一般原因 術(shù)者對(duì)膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足、過(guò)度自信, 基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí), 缺乏足夠的訓(xùn)練, 操作粗糙技術(shù)不佳以及光照不佳、麻醉不滿意, 切口過(guò)小暴露不良等。

1.2 膽道解剖結(jié)構(gòu)的先天性變異

1.2.1 膽囊變異其發(fā)生率達(dá)5.9%［3］, 主要表現(xiàn)為：①后位型：膽囊管過(guò)長(zhǎng), 與膽總管并行一段甚至至十二指腸后方連接膽總管；②高位型：膽囊管極短, 離開膽囊頸即與肝總管連接；③肝門型：膽囊管高位匯合于右肝管。膽囊管與肝總管的匯合方式有角型、平行型和螺旋型。由于膽囊管變異多端, 稍有不慎即可造成膽管損傷。

1.2.2 副肝管及膽總管變異 有文獻(xiàn)報(bào)道16%的患者在膽囊三角內(nèi)有異常副肝管, 且常是多發(fā)性的, 若處理不當(dāng)極易形成膽汁性腹膜炎。正常膽總管直徑為0.7～0.8 cm, 實(shí)際上可有0.2～1.5 cm之異, 將細(xì)的膽總管誤為膽囊管結(jié)扎者也時(shí)有發(fā)生。

1.2.3 血管變異 右側(cè)迷走肝動(dòng)脈發(fā)生率為12%～14%, 右側(cè)副肝動(dòng)脈為4%～9%, 膽囊動(dòng)脈的起源和行徑又有多種變化, 所以術(shù)中易致大出血, 因而在忙亂中導(dǎo)致膽總管被鉗夾結(jié)扎、切斷。

1.3 膽道解剖結(jié)構(gòu)后天性變異 膽囊炎、膽石癥往往造成局部粘邊緊密, 以至Calot三角區(qū)解剖不清, 在切膽囊時(shí)易損傷膽管。

2 早期診斷

膽管損傷修復(fù)成功的主要因素取決于早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療, 因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁外溢時(shí)應(yīng)即刻查明原因。首先解剖Calot三角及肝門區(qū)組織, 發(fā)現(xiàn)管樣組織及異常開口應(yīng)仔細(xì)探查肝膽管, 必要時(shí)松解大塊結(jié)扎組織以觀察有無(wú)膽汁外溢,甚至松解十二指腸和胰頭以利于探查損傷部位。對(duì)可疑損傷而又未查出問(wèn)題者可采用術(shù)中膽道造影協(xié)助診斷。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸及腹膜炎體征者應(yīng)首先行腹控穿刺以了解腹腔液體的性質(zhì)。仍不能明確診斷者可行B超檢查了解擴(kuò)張膽管的部位、程度, 尤其與術(shù)前B超對(duì)比更具診斷意義。必要時(shí)行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD),甚至剖腹探查術(shù)。

3 預(yù)防

膽管損傷是可以避免的, 首先要求術(shù)者提高警惕, 切勿把膽囊切除視為膽道外科的小手術(shù), 而最關(guān)鍵的是要充分熟悉膽道的局部解剖及其變異及與臨近器官的相互關(guān)系, 避免盲目亂夾、強(qiáng)力牽拉和粗暴動(dòng)作［4］。

3.1 麻醉與切口的選擇 硬膜外麻醉平面要寬、腹肌松弛良好, 利于術(shù)中顯露。效果不佳者應(yīng)改用全身麻醉。切口以右肋緣下斜切口最能顯露肝門區(qū)域, 若用腹直肌切口其長(zhǎng)度應(yīng)足夠長(zhǎng), 以避免在狹小的切口內(nèi)勉強(qiáng)手術(shù)。

3.2 充分熟悉和正確辨認(rèn)肝外膽道解剖及其變異 膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊動(dòng)脈是膽道外科手術(shù)中必須認(rèn)清的四個(gè)主要結(jié)構(gòu), 尤其在Calot三角區(qū)鉗夾結(jié)扎或切斷任何組織時(shí)都應(yīng)細(xì)心辨認(rèn), 對(duì)未辨明的組織解剖關(guān)系不能隨便鉗夾,更不能任意剪切。膽囊切除后還須重新檢查肝門處以防有被誤傷而未被發(fā)現(xiàn)的重要組織。

3.3 靈活運(yùn)用順行、逆行或順逆結(jié)合的切除方式 應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況選擇術(shù)式而不能一概采用慣用術(shù)式。作者認(rèn)為首先游離膽囊管, 以絲線環(huán)繞圈套但暫不結(jié)扎, 然后靠近膽囊游離結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈或其前后支, 再剝離膽囊, 最后確認(rèn)三管(膽囊管、膽總管、肝總管)結(jié)構(gòu)之后再準(zhǔn)確地切斷膽囊管, 這種程序是比較安全的。

3.4 幾種術(shù)中常見(jiàn)損傷的預(yù)防 ①結(jié)石嵌頓于膽囊頸部,膽囊頸與膽總管粘連致膽總管移位或膽總管過(guò)細(xì)時(shí)易將膽總管誤 為膽囊管切斷。遇到此情況應(yīng)在切斷膽囊管前認(rèn)清膽囊管與膽總管的關(guān)系并清楚顯露膽囊管開口處上下方的肝總管和膽總管, 這樣可避免誤傷。先摸清膽總管內(nèi)側(cè)的肝動(dòng)脈有助于判斷膽總管的位置。②術(shù)中暴露困難, 若過(guò)度牽拉膽囊易使膽總管扭曲成角, 可能將膽總管的一部分誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎。這時(shí)應(yīng)將膽囊放松, 擴(kuò)大切口, 取得良好暴露后認(rèn)清膽囊管與膽總管的交界部位, 在毫無(wú)張力的情況下距膽總管約0.3～0.5 cm 處結(jié)扎。③預(yù)防開口過(guò)低的副肝管損傷。在膽囊管切斷后分離膽囊與肝門間的纖維脂肪組織時(shí)應(yīng)靠近膽囊, 對(duì)任何條索狀物應(yīng)在明確其性質(zhì)后方能切斷結(jié)扎。若發(fā)現(xiàn)膽囊管異常粗大時(shí)應(yīng)注意右側(cè)副肝管開口于膽囊管的可能。這時(shí)應(yīng)先游離膽囊管以絲線提起暫不切斷, 待膽囊游離,膽囊管清楚顯露后再將其切斷, 可避免右側(cè)副肝管的損傷。④膽囊管開口過(guò)低時(shí), 其可能與膽總管并行一段距離或二者間有粘連并只有一層薄膜相隔等。遇此情況不宜為追求切除較多的膽囊管而作過(guò)分離, 以免因此引起創(chuàng)傷性膽管狹窄。膽囊管殘端稍長(zhǎng)一般不致發(fā)生嚴(yán)重后果。

3.5 預(yù)防和控制術(shù)中大出血 對(duì)膽囊動(dòng)脈的解剖變異要有充分的認(rèn)識(shí), 結(jié)扎時(shí)應(yīng)要看清其走向并盡量靠近膽囊側(cè)切斷并雙重結(jié)扎。對(duì)術(shù)中變異膽囊動(dòng)脈及門靜脈小屬支的出血切忌慌亂和在Calot 三角區(qū)內(nèi)盲目亂來(lái), 應(yīng)快速將食指、中指伸入小網(wǎng)膜孔與大拇指對(duì)合捏住肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈與門靜脈阻斷肝門血流, 然后緩慢放松, 看清出血點(diǎn)后準(zhǔn)確地將鉗夾縫扎止血。這樣可收到以最短的時(shí)間、最少的出血和對(duì)患者最大的安全達(dá)到控制出血的目的。

3.6 手術(shù)操作要輕巧 避免盲目性和粗暴動(dòng)作, 作到穩(wěn)、準(zhǔn)、妥, 不要單純追求速度。另外要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn), 避免再犯同樣的錯(cuò)誤。

4 治療

膽管損傷確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)修復(fù), 但由于損傷部位、類型、確認(rèn)時(shí)間及局部組織的解剖條件不同, 處理方法也有很大差異。

4.1 膽管側(cè)壁損傷 多可在術(shù)中發(fā)現(xiàn), 一旦發(fā)現(xiàn), 若醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足, 應(yīng)請(qǐng)高年資醫(yī)師修補(bǔ), 或于近端肝總管內(nèi)放置外引流管, 即刻將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院處理［5］。①管壁針刺傷：應(yīng)行膽道探查T管支撐引流。②管壁輕度缺損：管壁小的裂傷、或缺損＜1 cm 者可在松動(dòng)十二指腸和胰頭使膽管缺損對(duì)合無(wú)張力的情況下縫合修補(bǔ)并T管支撐3～6個(gè)月。③管壁重度缺損：缺損＞1 cm直接修補(bǔ)困難者可用靜脈片、殘余膽囊管或膽囊壁修補(bǔ)并置T管支撐引流6個(gè)月以上。確實(shí)修補(bǔ)困難者可于原傷口直接置入T管, 周圍用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

4.2 膽管壁多處撕裂傷或橫斷傷 應(yīng)根據(jù)管壁損傷程度采用膽管端端吻合或膽腸全以建立理想的膽汁排出通道為目的。①斷端＜1 cm可在徹底松動(dòng)十二指腸和胰頭后作端端吻合并選擇適當(dāng)?shù)腡管支撐引流6個(gè)月～1年。②缺損較長(zhǎng),應(yīng)結(jié)扎遠(yuǎn)端膽管, 作近端膽管腸道內(nèi)引流的重建。③若肝門處瘢痕較多且損傷部位較高者可行肝門部整形和膽道內(nèi)引流的重建。多采用膽管—空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)或間置空腸人工乳頭膽管十二指腸吻合術(shù)。④損傷膽管較細(xì)時(shí)為保證吻合口通暢, 采用縱行切開膽管的方法以求得到最大長(zhǎng)徑的吻合口, 有時(shí)可達(dá)4～5 cm, 一般是側(cè)側(cè)吻合, 也有醫(yī)師采用肝膽管盆式Y(jié)形吻合法以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生［6,7］。

4.3 膽管縫扎傷 這種類型多在術(shù)后才發(fā)現(xiàn), 若縫扎位置較低時(shí)其近端膽管明顯擴(kuò)張, 應(yīng)行膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。若位置較高者應(yīng)施行肝管—空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或肝管十二指腸的空腸間置術(shù), 若肝門處瘢痕較多, 暴露困難, 可行肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù), 吻合口處應(yīng)放置T管或Y管、U管支撐引流6個(gè)月～1年以上。

4.4 修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇 膽管結(jié)扎后延遲一段時(shí)間以期待膽管擴(kuò)張有利于膽腸吻合的主張是不可取的, 因?yàn)槌掷m(xù)性梗阻性黃疸或膽道感染可在損傷性膽管狹窄病理基礎(chǔ)上又繼發(fā)膽管狹窄, 從而加劇病情。有醫(yī)師主張?jiān)趽p傷后8～10 d后再次手術(shù)。作者認(rèn)為診斷膽管損傷后應(yīng)在72 h內(nèi)考慮近期修復(fù)重建, 若超過(guò)72 h則宜先行膽道外引流和腹腔引流。待初期手術(shù)6周后選擇手術(shù)時(shí)機(jī)行遠(yuǎn)期修復(fù)重建通暢的膽道引流,以保證手術(shù)修復(fù)的成功。

［1］ 劉永雄. “小”手術(shù), 大學(xué)問(wèn)——談作好膽囊切除術(shù)、.中國(guó)普通外科雜志, 2002, 11(10):577-578.

［2］ 吳偉, 張存. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽道損傷12例診治分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(6):687-688.

［3］ 楊興建. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床分析.腹腔鏡外科雜志, 2013, 18(3):208-210.

［4］ 劉金火. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防及處理.肝膽胰外科雜志, 2013, 25(2):156-157.

［5］ 谷化劍, 馮賢松, 辛小燕.醫(yī)源性膽道損傷的原因分析與防治策略.中國(guó)普通外科雜志, 2013, 22(2):192-196.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.197

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2015-07-07］