張吟真

全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂4例探討

張吟真

目的 探討全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂的原因、診斷、處理及預(yù)防措施。方法 收集330例經(jīng)腹全子宮切除患者, 手術(shù)后共發(fā)生陰道殘端輸卵管脫垂4例, 發(fā)生率1.2%分析并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防措施。結(jié)果 3例游離法患者手術(shù)均一次治愈。1例頂端縫扎法患者, 術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)輸卵管脫垂, 瘺口僅0.5 cm, 仍予頂端縫扎法處理, 并搔刮瘺口, 使瘺口形成人工粘連而愈合。隨訪最短4年, 最長6年。患者陰道殘端愈合良好, 無陰道流液, 無下腹痛腰酸, 盆腔B超未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水。結(jié)論 輸卵管脫垂是全子宮切除術(shù)后一種少見并發(fā)癥, 術(shù)前陰道炎癥、手術(shù)時(shí)未行腹膜化、盆腔粘連、陰道殘端異物、輸卵管過長是輸卵管脫垂的高危因素, 經(jīng)及時(shí)診斷、正確治療, 預(yù)后良好。

全子宮切除術(shù)；輸卵管脫垂；術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是婦科常用手術(shù)方式, 主要應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等疾病。輸卵管脫垂是全子宮切除術(shù)后并發(fā)癥之一, 發(fā)生在腹腔和陰道之間存在相通的的情況下, 可認(rèn)為是一種疝［1］。據(jù)Piacenza等［2］報(bào)告, 子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生率為1.3%, 是全子宮切除術(shù)后一種少見并發(fā)癥, 給臨床診治帶來一定困難。為加強(qiáng)輸卵管脫垂的預(yù)防、診斷和處理, 本文對2008年9月～2009年9月行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的330例患者發(fā)生輸卵管脫垂的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、治療、跟蹤隨訪, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生輸卵管脫垂的有4例患者, 通過對4例患者資料進(jìn)行回顧性分析,探討此并發(fā)癥發(fā)生的高危因素, 希望引起廣大臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月～2009年9月因各種原因行經(jīng)腹全子宮切除330例患者, 共發(fā)生輸卵管脫垂4例。手術(shù)指征分別為：子宮肌瘤2例, 子宮腺肌癥1例, 宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅲ級(jí)1例。年齡最大47歲, 最小41歲, 出現(xiàn)癥狀最短術(shù)后15 d, 最長術(shù)后1年。治療最早術(shù)后2個(gè)月, 最遲術(shù)后1年。

1.2 病史特點(diǎn) 4例患者全子宮切除術(shù)中陰道殘端未行腹膜化, 2例腹腔粘連嚴(yán)重, 1例陰道殘端感染。4例患者術(shù)后均有陰道流液, 為淡血性陰道流液, 3例有腰酸, 2例同房后有鮮紅色陰道出血。婦科檢查：3例患者陰道殘端見輸卵管傘端, 1例殘端見菜花樣贅生物表面見灰白色壞死組織。脫垂物均有明顯有接觸性出血, 用血管鉗或卵圓鉗牽拉脫垂物,患者腹痛劇烈。

1.3 治療方法 外陰陰道消毒后, 輕輕牽拉脫出的輸卵管,用長彎血管鉗分離輸卵管與瘺口之間粘連, 并順著輸卵管向腹腔內(nèi)游離, 將輸卵管盡可能多的游離出來, 鉗夾切斷, 3-0可吸收線縫扎殘端一道, 3-0可吸收線縫合瘺口, 游離時(shí)務(wù)必緊貼輸卵管防止損傷腸管等周圍臟器。如粘連嚴(yán)重分離困難不必強(qiáng)行分離, 于陰道頂端脫出物根部縫扎摘除即可。本組4例患者, 3例采用游離法, 1例采用頂端縫扎法。其中1例脫出物較大于靜脈麻醉下手術(shù), 其余均未使用麻醉。

2 結(jié)果

3例游離法患者手術(shù)均一次治愈。1例頂端縫扎法患者,術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)輸卵管脫垂, 瘺口僅0.5 cm, 仍予頂端縫扎法處理, 并搔刮瘺口, 使瘺口形成人工粘連而愈合。所有患者術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查, 以后每年復(fù)查1次。隨訪最短4年, 最長6年。患者陰道殘端愈合良好, 無陰道流液,無下腹痛腰酸, 盆腔B超未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水。

3 討論

3.1 輸卵管脫垂的診斷 全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生率并不高, 臨床上容易跟陰道殘端息肉混淆。輸卵管脫垂典型體征是陰道頂端突出物可見明顯輸卵管傘端, 脫出處陰道殘端可見小瘺口, 脫出物蒂部質(zhì)韌, 牽拉時(shí)不易脫落, 且牽拉時(shí)患者會(huì)感一側(cè)劇烈腹痛或腰酸［3］, 而殘端息肉無傘端,無瘺口, 質(zhì)脆, 易摘除。因兩者處理方法不同, 臨床上應(yīng)注意鑒別, 以免誤診、誤治, 影響患者恢復(fù)。輸卵管脫垂的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及婦科檢查情況?；颊叱Ｒ姲Y狀有陰道血水樣排液、陰道流血、下腹痛、腰酸接觸性出血等。最終確診需病理證實(shí), 病理見輸卵管皺襞、輸卵管管腔黏膜上皮細(xì)胞以及輸卵管壁的平滑肌纖維是確診依據(jù)［4］。但臨床上常由于脫垂物嵌頓、水腫、壞死, 有時(shí)病理僅見壞死組織及大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤, 看不到輸卵管上皮細(xì)胞, 因此,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡可能將瘺口上方輸卵管分離切除以提供足夠標(biāo)本, 病理醫(yī)生對標(biāo)本應(yīng)反復(fù)取材。本組3例游離法切除者均經(jīng)病理證實(shí), 1例頂端縫扎法患者第1次手術(shù)標(biāo)本病理檢查為壞死組織及大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤, 再次脫垂摘除后病理見輸卵管上皮細(xì)胞。

3.2 輸卵管脫垂發(fā)生的高危因素 ①術(shù)前感染：本組資料中1例宮頸CINⅢ級(jí), Leep錐切術(shù)后5 d行全子宮切除術(shù),子宮切除時(shí)正值宮頸錐切手術(shù)后宮頸處于急性炎癥充血期,陰道炎性分泌物較多, 且宮頸創(chuàng)面容易出血, 術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分, 該患者術(shù)后1周即發(fā)生陰道殘端感染出血, 影響陰道殘端愈合。②盆腔粘連：本組4例患者中, 3例患者盆腔粘連嚴(yán)重, 盆腔粘連分離時(shí)造成盆腔腹膜缺損, 無法進(jìn)行陰道殘端腹膜化, 不能將盆腔臟器與陰道隔開。③術(shù)中出血：3例盆腔粘連嚴(yán)重者剝離面滲血明顯, 需多次縫合止血, 絲線堆積在陰道殘端兩側(cè)及上方, 從而形成異物, 3例患者術(shù)后均發(fā)現(xiàn)陰道殘端多枚絲線結(jié)排出, 異物排異造成腹腔陰道瘺, 輸卵管正好從瘺口中脫出, 引起輸卵管脫垂。其中1例患者術(shù)中陰道殘端滲血, 使用康派特醫(yī)用膠(北京瞬康醫(yī)用膠有限公司)涂于殘端止血, 術(shù)后1年陰道頂端見玻璃渣樣醫(yī)用膠排出伴輸卵管脫垂, 可能術(shù)者醫(yī)用膠涂抹不均、過厚或患者對醫(yī)用膠排異所致。此外, 輸卵管過長、輸卵管未高位固定均是發(fā)生輸卵管脫垂的高危因素。

3.3 輸卵管脫垂的預(yù)防 盡管經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生率不高, 但會(huì)對患者的健康造成不良影響, 應(yīng)給予充分防治。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī), 防止陰道殘端感染, 宮頸CINⅢ級(jí)可待錐切術(shù)15 d后宮頸創(chuàng)面急性炎癥充血期過后行全子宮切除術(shù), 可預(yù)防輸卵管脫垂。保留附件患者如輸卵管過長或活動(dòng)度過大應(yīng)將附件固定于盆側(cè)壁。輸卵管切除可徹底預(yù)防輸卵管脫垂同時(shí)可防止發(fā)生輸卵管癌的發(fā)生［5］。對于新型可吸收止血材料, 術(shù)者應(yīng)充分了解其性能、使用方法,做到正確應(yīng)用, 防止異物產(chǎn)生、排異從而引起輸卵管脫垂。陰道殘端腹膜化是保持盆腔腹膜完整性預(yù)防輸卵管脫垂的必要措施。

經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)術(shù)后隨診時(shí), 要重視患者主訴, 當(dāng)婦科檢查陰道殘端出現(xiàn)贅生物時(shí), 應(yīng)仔細(xì)檢查并盡可能全部切除送檢, 以防漏診誤診。輸卵管脫垂大多不需要行開腹或腹腔鏡下切除整個(gè)輸卵管從而增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 增加患者痛苦。作者在臨床工作中通過陰道手術(shù)治療4例陰道殘端輸卵管脫垂患者收到滿意效果。該組患者的治療遵循個(gè)體化原則, 手術(shù)簡單, 效果可靠, 長期隨訪療效確切, 值得臨床推廣。

［1］ 樊慶泊.子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂的診斷與處理.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2006, 22(7):403.

［2］ Piacenza JM, Salsano F.Post-hysterectomy fallopian tube prolapse.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 98(2):253-255.

［3］ Tjalma WA.Surgical management of ubal prolapse.Int J Gynaecol Obstet, 2003, 83(2):207-208.

［4］ Silverberg SG, Frable WJ.Prolapse of fallopian tube into vaginal vault after hysterectomy.Histopathology, cytopathology, and differential diagnosis.Arch Pathol, 1974, 97(2):100-103.

［5］ 張香珍, 劉碧娟.子宮切除術(shù)同時(shí)切除輸卵管必要性的臨床探討.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2007, 4(28):34.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.146

215500 常熟市第五人民醫(yī)院

2015-07-01］