魏二營

免夾腹腔鏡闌尾切除術57例臨床分析

魏二營

目的 探討免夾腹腔鏡闌尾切除術在臨床治療急性闌尾炎中的作用。方法 總結分析57例腹腔鏡闌尾切除術患者臨床資料, 觀察其手術時間、住院時間、切口感染情況及抗生素應用等情況。結果 本組57例均順利完成免夾腹腔鏡闌尾切除術, 無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術時間45 min, 術后平均應用抗生素3 d, 平均住院時間5 d, 2例臍部穿刺孔感染。結論 免夾腹腔鏡闌尾切除術在技術上是成熟的, 相比傳統(tǒng)手術有許多優(yōu)勢且手術費用低, 值得在基層醫(yī)院推廣。

免夾腹腔鏡闌尾切除術；急性闌尾炎

隨著腹腔鏡技術的進步推廣, 基層醫(yī)院已熟練開展腹腔鏡闌尾切除術。由于闌尾根部處理方法不同, 如使用鈦夾術后會出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥, 生物夾費用昂貴限制在基層使用。本院2008年6月～2013年10月共行腹腔鏡闌尾切除術57例, 術中用雙極電凝及腔內(nèi)結扎處理闌尾系膜及根部, 代替了鈦夾、生物夾, 減少了患者的住院費用、降低了并發(fā)癥發(fā)生率, 臨床效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年6月～2013年10月共行腹腔鏡闌尾切除術57例, 其中男18例, 女39例；年齡14～55歲,平均年齡29.5歲；其中急性單純性闌尾炎13例, 急性化膿性闌尾炎25例, 壞疽及穿孔性闌尾炎7例, 慢性闌尾炎12例,均經(jīng)病理證實。發(fā)病時間6～72 h, 平均18 h。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉, 頭低足高左傾位。于臍上緣穿刺10 mm Trocar建立人工氣腹, 壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在腹腔鏡直視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點偏左側2.0 cm處穿刺置10 mm Trocar為主操作孔, 于右下腹麥氏點處穿刺置5 mm Trocar為副操作孔。探查全腹腔后尋找闌尾,牽引闌尾及系膜, 使系膜像“帆”一樣張開, 采用階梯電凝法, 用雙極電凝系膜3～5 s至系膜蒼白, 電凝不滿意時可以用7號絲線腔內(nèi)結扎闌尾系膜, 再自闌尾頭端緊貼闌尾壁操作,以電凝鉤逐步分離切斷系膜至闌尾根部。用分離鉗輕壓闌尾根部, 取7號絲線15 cm體外完成外科結第一結后送入腹腔,套至闌尾根部收緊線結后再做第二結, 同法雙重結扎闌尾根部, 再在結扎線遠側結扎一道, 于二、三結之間切斷闌尾,用自制標本袋將闌尾從臍孔取出。如果闌尾根部壞疽穿孔,根部結扎不滿意時則采用腔內(nèi)縫合結扎。最后用單極電凝燒灼闌尾殘端黏膜, 視術中情況必要時放置盆腔或髂窩引流管引流。

2 結果

本組57例均順利完成腹腔鏡闌尾切除術, 無術中中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。手術時間30～80 min, 平均手術時間45 min。術后應用抗生素1～5 d, 平均應用3 d。住院時間3～7 d, 平均住院時間5 d。2例臍部穿刺孔感染, 分別住院5 d與7 d, 門診換藥,分別15 d與20 d痊愈。

3 討論

自1983年由德國Semn教授首次成功實施腹腔鏡闌尾切除術后, 腹腔鏡闌尾切除術逐漸成為治療闌尾疾患新的術式,隨著手術經(jīng)驗的積累及腔鏡技術水平的提高, 腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、術后康復快、住院時間短、切口感染及腸瘺等并發(fā)癥少等優(yōu)點, 目前已在各級醫(yī)院廣泛開展［1］。另外,腹腔鏡闌尾切除術好處也包括：可對腹腔進行全面探查, 提高診斷正確率。

3.1 闌尾根部處理 腹腔鏡闌尾切除術中闌尾殘端的有效并安全處理是手術成功的關鍵［2］。闌尾根部及闌尾系膜的處理方法有: 套圈器套扎, 鈦夾夾閉, 生物夾加閉, Hem-o-lok夾閉, 用超聲刀切斷系膜、生物夾處理闌尾殘端, 腔內(nèi)打結絲線結扎闌尾系膜及闌尾殘端等。鈦夾夾閉法用時少, 止血效果確切可靠, 但鈦夾長期留置動物體內(nèi), 也有報道提示可能出現(xiàn)銹蝕現(xiàn)象, 對周圍組織會產(chǎn)生有害刺激［3,4］。若鈦夾緊鄰腸管壁有導致消化道穿孔的可能［5］, 長期存留體內(nèi)是否會損傷腸管尚無相關報道, 但在臨床CT、MR檢查時造成影響有確切證據(jù)［6］。當闌尾系膜及根部炎癥重、組織脆時, 使用鈦夾易夾碎切割組織, 闌尾動脈易回縮造成出血, 出現(xiàn)割裂闌尾, 鈦夾松動、脫落甚至發(fā)生腸漏等現(xiàn)象［7］。Hem-o-lok可造成永久性腔內(nèi)異物存留, 因其結扎夾為不可吸收的多聚合物塑料夾, 當組織炎癥水腫明顯時易切割造成腸瘺。圈套器套扎闌尾根部法簡單、經(jīng)濟, 但手術中不易掌握力度, 如闌尾炎癥較重時, 用力過大易會切割造成腸瘺。超聲刀及生物夾由于設備及耗材的昂貴, 限制了在基層醫(yī)院的使用。

3.2 闌尾系膜的處理 高頻電刀對組織的電凝穿透深度可達2～5 mm［8］, 處理＜3 mm直徑小血管無術中、術后出血發(fā)生［9］。而闌尾動脈屬終末動脈, 直徑＜2 mm, 通過先行闌尾系膜血管雙極梯度電凝至蒼白色, 再從尖端至根部用電凝鉤逐步電凝分離切斷。因闌尾動、靜脈走行于系膜游離緣, 沿途發(fā)出細小分支至闌尾, 緊貼闌尾分離, 可有效避開闌尾血管主干, 電凝鉤可凝固這些細小分支。從尖端開始處理系膜,一旦遇解剖變異或闌尾動脈粗大出血時, 可保留足夠的系膜以供結扎或縫扎。另外, 這樣操作也可保留系膜組織, 減小標本體積, 利于闌尾取出。在處理闌尾系膜時, 雙極電凝是一種安全的方法［10］。本組采用此法處理闌尾系膜的患者, 未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

腹腔鏡技術發(fā)展至今已30年, 腹腔鏡闌尾切除術在技術上是成熟的, 相比傳統(tǒng)手術有許多優(yōu)勢。雙極梯度電凝法處理闌尾系膜或絲線腔內(nèi)打結結扎闌尾系膜及闌尾殘端, 經(jīng)濟實用且臨床證實安全可靠、手術費用低, 值得在基層醫(yī)院推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.044

451200 鞏義市人民醫(yī)院普外科

2015-06-17］