張曉麗 王敏芳 許惠麗 吳劍濤 王戰(zhàn)芳

急性白血病合并自發(fā)性顱內(nèi)出血40例臨床分析

張曉麗 王敏芳 許惠麗 吳劍濤 王戰(zhàn)芳

目的 探討急性白血病合并自發(fā)性顱內(nèi)出血的原因及防治措施。方法 回顧性分析收治的急性白血病合并自發(fā)性顱內(nèi)出血40例患者的臨床資料, 對(duì)其出血原因進(jìn)行分析。結(jié)果 32例出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐, 隨之出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙, 巴彬斯基征陽(yáng)性, 不同程度的意識(shí)障礙, 昏迷；2例以精神行為異常為先兆癥狀；6例無(wú)顱內(nèi)高壓先兆癥狀, 以昏迷為首要表現(xiàn), 排除低血糖。單一出血部位3例；2處及以上部位出血部位37例。1例經(jīng)脫水降顱壓、輸血小板等治療后意識(shí)清醒；34例24 h內(nèi)死亡；5例24～48 h死亡。結(jié)論 急性白血病合并顱內(nèi)出血后進(jìn)展快、多部位出血、死亡率極高, 高白細(xì)胞、血小板減少、白血病類(lèi)型是主要原因, 臨床上應(yīng)采取積極措施預(yù)防出血。

急性白血?。徊l(fā)癥；自發(fā)性顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血是急性白血病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥, 死亡率極高,是急性白血病的主要死亡原因之一［1］。為探討顱內(nèi)出血的原因, 降低急性白血病患者的死亡率, 本文回顧性分析本院2010年7月～2015年3月收治的急性白血病合并自發(fā)性顱內(nèi)出血40例患者的臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年7月～2015年3月收治的急性白血病合并自發(fā)性顱內(nèi)出血患者40例, 其中男18例,女22例, 年齡8～74歲, 中位年齡62歲。急性白血病初治患者10例, 復(fù)發(fā)30例。其中急性髓系白血病M2型8例, M3型4例, M4型5例, M5型10例, 急性淋巴細(xì)胞白血病13例。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。所有患者均有皮膚散在出血點(diǎn)或出血瘀斑；24例合并口腔黏膜或牙齦出血；35例患者合并感染, 其中上呼吸感染22例, 肺部感染8例,肛周、胃腸道等其他部位感染5例。

1.2 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞100×109/L患者18例,WBC為50～100×109/L患者10例。血小板(PLT)＜20×109/L患者32例, PLT為20～50×109/L患者8例。5例患者肝功能異常, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60～182 U/L。1例患者腎功能異常。4例患者凝血功能異常, 纖維蛋白原＜1.5 g/L。

1.3 方法

1.3.1 一般治療措施 患者入院后查血常規(guī)及凝血功能, 若血小板減少, 應(yīng)用酚磺乙胺針及白眉蛇毒血凝酶針等藥物止血治療, 輸注機(jī)采血小板預(yù)防出血。若患者凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 延長(zhǎng), 纖維蛋白原＜1.0 g/L,輸冰凍血漿或冷沉淀補(bǔ)充凝血因子或纖維蛋白原。纖維蛋白原1.0～1.5 g/L時(shí)酌情輸注冷沉淀。合并感染時(shí)抗感染治療。

1.3.2 特殊治療 患者入院后行骨穿檢查診斷明確, 急性髓系白血病患者若白細(xì)胞增高＞50×109/L, 給予羥基脲片降白細(xì)胞后行化療；高白細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病患者給予糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)治療后化療?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)行頭顱CT檢查, 發(fā)現(xiàn)出血灶時(shí)給予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓、止血、對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血部位及生存時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 32例患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐, 隨之出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙, 巴彬斯基征陽(yáng)性, 不同程度的意識(shí)障礙, 昏迷；2例患者以精神行為異常為先兆癥狀；6例患者無(wú)顱內(nèi)高壓先兆癥狀, 以昏迷為首要表現(xiàn), 排除低血糖。

2.2 出血部位 顱內(nèi)出血部位腦室、腦葉、基底節(jié)區(qū)、蛛網(wǎng)膜下腔常見(jiàn), 硬腦膜、小腦、腦干等部位也有。其中單一出血部位3例, 2處及以上部位出血部位37例；中線(xiàn)移位者32例。

2.3 生存時(shí)間 發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)出血后僅1例9歲急性淋巴細(xì)胞白血病患兒經(jīng)脫水降顱壓、輸血小板等治療后意識(shí)清醒,但一側(cè)肢體肌力3～4級(jí)；34例患者24 h內(nèi)死亡；5例患者24～48 h死亡。

3 討論

急性白血病患者起病時(shí)因血小板減少, 甚至凝血功能異常, 易出現(xiàn)出血癥狀, 有40%～70%的患者伴出血傾向。皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑, 齒齦出血最常見(jiàn), 嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血［2,3］。而顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)急性髓細(xì)胞性白血病(AML)有出血傾向(58%)者明顯多于急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)者(42%)。急性白血病死于出血者占62.24%, 其中87%為顱內(nèi)出血［4］。

急性白血病出血的機(jī)制：①血小板減少或功能異常, 初治或復(fù)發(fā)急性白血病患者絕大多數(shù)出現(xiàn)血小板數(shù)量減少,部分出現(xiàn)血小板的粘附、聚集和釋放功能異常。當(dāng)血小板＜20×109/L時(shí), 有發(fā)生顱內(nèi)出血的可能；＜5×109/L時(shí)常引起致命性出血傾向。因血小板功能障礙并非是急性白血病出血的主要原因, 如血小板在20×109/L以上有嚴(yán)重出血常提示有其他機(jī)制參與出血。②高白細(xì)胞：由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、感染內(nèi)毒素以及大量化療所引起。大量白血病細(xì)胞在腦微循環(huán)內(nèi)淤滯、聚集、壓迫或浸潤(rùn)血管壁, 引起腦組織缺血缺氧,引起血管內(nèi)皮損失；白血病細(xì)胞也可侵蝕所在區(qū)域小血管壁,導(dǎo)致血管破裂出血。AML中尤其是M4、M5易發(fā)生高白細(xì)胞而具有顱內(nèi)出血的高發(fā)生率。③凝血障礙：最常見(jiàn)類(lèi)型為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC), 因化療后異常早幼粒細(xì)胞顆粒中促凝物質(zhì)釋放, 早幼粒細(xì)胞白血病DIC發(fā)生率高。肝損傷時(shí)凝血因子合成障礙。④抗凝物質(zhì)增多：急性白血病患者肝素或肝素類(lèi)物質(zhì)增多, 發(fā)生率10%～15%。⑤細(xì)菌感染：感染時(shí)機(jī)體釋放有抗凝作用的多糖體, 感染引起的缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損失可發(fā)生出血, 故感染可使出血加重。有研究報(bào)導(dǎo), 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板水平與顱內(nèi)出血發(fā)生率密切相關(guān), 顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性隨著WBC的增加而增加, 隨PLT的增加而減少。

本研究40例患者中, 所有患者均存在血小板減少, 80%患者PLT＜20×109/L, 70%患者WBC＞50×109/L, 80%患者以顱內(nèi)壓增高為主要癥狀, 顱內(nèi)多部位出血占92.5%, 85.0%患者24 h內(nèi)死亡, 出血患者中無(wú)一例為骨髓完全緩解期。其中急性髓系白血病患者占67.5%, 急性淋巴細(xì)胞白血病占32.5%。因此, 重度血小板減少或合并感染、高白細(xì)胞血癥或合并血小板減少、凝血功能異常甚至DIC、白血病未緩解、肝損傷等是顱內(nèi)出血的原因；急性白血病患者顱內(nèi)出血多部位常見(jiàn), 較快出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝形成, 死亡率極高, 預(yù)后差。

急性白血病患者在并發(fā)顱內(nèi)出血后, 進(jìn)展較快, 迅速出現(xiàn)腦疝、昏迷［5］。但是患者因血小板減少, 或凝血異常, 顱內(nèi)多部位出血, 未行外科手術(shù)治療。國(guó)外有報(bào)道用外科手術(shù)成功搶救急性白血病顱內(nèi)出血病例。國(guó)內(nèi)以保守治療為主,有搶救成功的病例報(bào)導(dǎo), 本院雖然1例患兒經(jīng)積極救治脫離危險(xiǎn), 但存在腦出血后遺癥。

如何減少急性白血病患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn), 有以下建議：對(duì)于初治或復(fù)發(fā)患者, 患者有皮膚黏膜出血癥狀時(shí)需給予止血藥物應(yīng)用, 頭頸部出血時(shí)需警惕顱內(nèi)出血, 血小板＜20×109/L時(shí)積極輸注機(jī)采血小板預(yù)防出血, 高白細(xì)胞白血病患者, 應(yīng)用羥基脲降白血病, 即使血小板＞20×109/L, 也需輸血小板預(yù)防出血。合并感染時(shí)積極抗感染治療?；颊哂衅つw黏膜出血癥狀時(shí)查凝血功能, 若出現(xiàn)異常, 輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等補(bǔ)充缺乏凝血因子。另外, 紅細(xì)胞在止血過(guò)程中的作用已得到證實(shí), 血小板減少合并重度貧血的患者輸注紅細(xì)胞可能改善血流動(dòng)力學(xué)并釋放二磷酸腺苷, 使止血功能提高。

［1］ 張之南, 沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京: 科學(xué)出版社, 2007:131-133.

［2］ 吳德沛.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013:580.

［3］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:674-676.

［4］ 周靜, 羊裔明, 劉霆, 等.急性白血病161例顱內(nèi)出血相關(guān)因素分析.臨床薈萃, 2005, 2(20):187-188.

［5］ 王睿, 景本年, 秦秀燕.搶救成功一例急性白血病顱內(nèi)出血.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院報(bào), 2001, 26(1):93.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.034

467000 平頂山市第一人民醫(yī)院

張曉麗

2015-07-07］