梁周 黃志雄 詹柱享

空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣移植治療Pauwe ls Ⅲ型青壯年股骨頸骨折

梁周 黃志雄 詹柱享

目的 探討空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣移植治療Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折的手術(shù)方法及療效。方法 對(duì)18例Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折患者采取空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣移植術(shù)治療, 觀(guān)察效果。結(jié)果 18例全部獲得隨訪(fǎng), 16例術(shù)后骨折順利愈合, 未出現(xiàn)股骨頭壞死, 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。2例晚期出現(xiàn)股骨頭缺血壞死, 行人工全髖關(guān)節(jié)置換。結(jié)論 空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣移植術(shù)是治療Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折的有效方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折；內(nèi)固定；骨移植

股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死是骨科治療的難題。本院2007年1月～2012年12月收治Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折患者18例, 采用3枚空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣移植術(shù)治療, 取得了滿(mǎn)意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例, 女3例, 共18例。年齡18～45歲, 交通傷13例, 高處墜落傷3例, 運(yùn)動(dòng)損傷2例。均為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折, 受傷距手術(shù)時(shí)間8 h～7 d。骨折固定方法均為3枚空心螺釘呈倒“品”字形固定。隨防時(shí)間2.25～5年。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行, 患者取仰臥位, 骨科牽引架牽引患肢, 患髖予薄枕墊高, 采用Smith-Peterson切口, 起自髂嵴中部, 沿髂嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn), 再向髕骨外緣方向延伸。在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5 cm處找到股外側(cè)皮神經(jīng)并保護(hù)。切開(kāi)腹外斜肌腱膜, 分離附著于腹股溝韌帶的腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜。切斷腹股溝韌帶, 顯露股動(dòng)脈,確認(rèn)向外上方走行的旋髂深動(dòng)靜脈, 結(jié)扎和切斷進(jìn)入腹肌的分支, 保護(hù)沿髂嵴內(nèi)側(cè)進(jìn)入的旋髂深血管及其進(jìn)入髂骨的營(yíng)養(yǎng)支及周?chē)浗M織約1 cm。沿髂嵴外唇切開(kāi)骨膜, 顯露髂骨外板。暫不切除帶血管蒂髂骨瓣。繼后顯露并切開(kāi)前側(cè)髖關(guān)節(jié)囊, 直視下將股骨頸骨折端復(fù)位滿(mǎn)意。在C臂X光機(jī)監(jiān)控下沿股骨頸軸線(xiàn)呈倒“品”字形平行置入3枚空心螺釘完成骨折內(nèi)固定。然后以骨折線(xiàn)為中心, 在股骨頸開(kāi)一約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的骨槽。骨槽近端盡量向股骨頭內(nèi)延伸, 以不損傷關(guān)節(jié)面軟骨為準(zhǔn)。再切取一與股骨頸骨槽大小匹配的帶血管蒂髂骨瓣, 觀(guān)察骨瓣血運(yùn)活躍后, 經(jīng)髂腰肌深部隧道植入股骨頸骨槽內(nèi), 骨塊近端盡量深入股骨頭, 用1枚可吸收螺釘固定骨瓣。觀(guān)察血管蒂應(yīng)較松弛且搏動(dòng)好, 無(wú)張力。大量生理鹽水沖洗術(shù)野, 置引流管接負(fù)壓引流器, 逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)予抗凝、解痙及預(yù)防感染治療。術(shù)后3個(gè)月扶雙拐下床, 6個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重, 以后定期復(fù)查X光。

2 結(jié)果

本組18例均獲完整隨防, 最短2.25年, 最長(zhǎng)5年, 平均3年。2例患者于術(shù)后1年后發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死, 行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。其余16例骨折順利愈合, 未出現(xiàn)股骨頭壞死。其中14例髖部無(wú)疼痛, 功能正常, 恢復(fù)原工作,2例患者遺留有髖部疼痛, 生活不能完全自理。

3 討論

3.1 Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折特點(diǎn)和治療原則 青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)硬, Pauwels Ⅲ型骨折多由垂直方向的剪切力引起, 遭受損傷暴力最大。由于股骨頭的血運(yùn)破壞, 再加上復(fù)位和固定困難, 這類(lèi)患者發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的并發(fā)癥高達(dá)30%～40%［1］。目前對(duì)青壯年股骨頸骨折的治療目標(biāo)是保留股骨頭, 避免骨壞死以及獲得骨折愈合。解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是獲得良好療效的基石, 恢復(fù)股骨頭血運(yùn)是治療的關(guān)鍵。本院采用空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣移植術(shù)治療Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折, 取得較為滿(mǎn)意的效果。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 股骨頸骨折通常屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折,骨折后局部出血可造成髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高及關(guān)節(jié)液進(jìn)入骨折端, 干擾骨折的愈合。對(duì)于青壯年移位型股骨頸骨折, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在傷后6～12 h內(nèi)手術(shù)［2］, 通過(guò)盡早骨折復(fù)位和內(nèi)固定, 有利于股骨頭血供恢復(fù), 減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。但Orosz等［3］報(bào)道早期(傷后24 h內(nèi))和延期(傷后24 h后)固定股骨頭缺血性壞死發(fā)生率無(wú)明顯差異。臨床上盡量爭(zhēng)取在傷后6～12 h內(nèi)急診手術(shù)治療。本組病例因患者對(duì)手術(shù)的理解和接受及合并損傷等因素影響, 受傷距手術(shù)時(shí)間為8 h～7 d。

3.3 內(nèi)固定方式選擇 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折由于骨折部位存在較大的剪切力而使這種骨折的內(nèi)固定治療有著更高的失敗率。采取切開(kāi)復(fù)位獲得準(zhǔn)確復(fù)位, 采用加壓空心螺釘呈倒“品”字形固定, 能對(duì)骨折端進(jìn)行良好加壓, 3枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度和抗扭轉(zhuǎn)力［4,5］, 中空結(jié)構(gòu)能避免股骨頭內(nèi)高壓, 促進(jìn)血液循環(huán), 緩解疼痛。

3.4 帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植的優(yōu)勢(shì) 來(lái)自于髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈的旋髂深動(dòng)脈, 直接進(jìn)入髂骨嵴, 血管直徑約3 mm［6］, 具有管徑較粗、主干長(zhǎng)、位置表淺、解剖恒定、骨瓣易于切取等優(yōu)點(diǎn)。移植的髂骨具備良好的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨, 血運(yùn)豐富, 為活骨移植, 為骨折愈合提供了血供保證。尤其是帶有骨膜的骨塊, 更有膜性成骨的作用［7］。本組病例采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植方法, 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀(guān)察, 取得滿(mǎn)意療效, 證實(shí)了其在重建股骨頭血運(yùn)方面的優(yōu)勢(shì)。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng) ①股外側(cè)皮神經(jīng)變異較多, 探查時(shí)不必強(qiáng)求。②為避免骨瓣移植后血管張力過(guò)大而影響血運(yùn), 術(shù)中必須充分游離血管, 取得足夠長(zhǎng)度血管蒂。③切取髂骨瓣時(shí), 血管蒂應(yīng)有0.5～1.0 cm軟組織或肌肉保護(hù), 以免影響血運(yùn)。④切取骨瓣時(shí)應(yīng)多帶骨膜, 包繞在股骨頸骨折線(xiàn)周?chē)?有利于骨折愈合。⑤術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物及活血化瘀中藥, 預(yù)防血管痙攣, 保證血管通暢。

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Hollow screw internal fixation com bined w ith deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft in the treatm ent of PauwelsⅢ type fem oral neck fra

HUANG Zhi-xiong, ZHAN Zhu-xiang.Department of Orthopedics, Guangdong Maoming City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Maoming 525

Objective To investigate surgical method and curative effect of hollow screw internal fixation combined with deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft in the treatment of PauwelsⅢ type femoral neck fractures in young adults.Methods A total of 18 young adults patients with Pauwels Ⅲ type femoral neck fractures

hollow screw internal fixation combined with deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft for treatment.Effects were observed.Results All the 18 cases received follow-up, which showed 16 cases with good postoperative healing, good hip function rehabilitation and no femoral head necrosis.There were 2 cases with late avascular necrosis of femur head, and they received total hip arthroplasty.Conclusion Implement of hollow screw internal fixation combined with deep iliac circum flex blood vessels iliac flap graft is an effective method in treating Pauwels Ⅲ type femoral neck fractures in young adults.It is worth clinical promotion and application.

Femoral neck fractures; Internal fixation; Bone transplantation

525000 廣東省茂名市中醫(yī)院骨科

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.013

2015-06-24］