況燕飛

ICU患者靜脈營(yíng)養(yǎng)常見問題及對(duì)策

況燕飛

目的 探討分析對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)過程中常見的問題, 并提出相關(guān)應(yīng)對(duì)策略。方法 89例ICU治療的重癥患者, 均依據(jù)患者病情實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)。觀察記錄治療期間患者靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 89例患者中, 發(fā)生導(dǎo)管滑脫15例(16.9%), 導(dǎo)管堵塞12例(13.5%), 穿刺點(diǎn)周圍感染8例(9.0%), 管源性心律失常3例(3.4%), 均經(jīng)對(duì)癥處理后獲得改善。結(jié)論 ICU內(nèi)實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者病情較重, 易發(fā)生各類靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè), 及時(shí)處理, 防止引發(fā)嚴(yán)重后果。

靜脈營(yíng)養(yǎng)；并發(fā)癥；重癥監(jiān)護(hù)病房；應(yīng)對(duì)措施

臨床上常見部分患者因各種原因引起的嚴(yán)重胃腸功能障礙而無法通過胃腸道攝食, 而機(jī)體在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得不到充足營(yíng)養(yǎng)則可導(dǎo)致患者體重下降、肌肉組織無力、創(chuàng)傷愈合延遲以及免疫功能下降, 進(jìn)而引發(fā)器官功能受損, 病死率上升［1］。因此, 保證此類患者較為充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)具有重要意義。靜脈營(yíng)養(yǎng)是通過深靜脈途徑將機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)注入體內(nèi), 從而保證身體需要的一種營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)方式［2,3］, 可對(duì)嚴(yán)重胃腸功能障礙患者提供營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但由于靜脈營(yíng)養(yǎng)方式的特殊性, 相關(guān)并發(fā)癥并不少見, 作者對(duì)本院部分患者進(jìn)行觀察記錄, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月～2014年10月收住本院ICU治療的重癥患者89例, 其中男51例, 女38例；年齡49～72歲, 平均年齡(63.6±4.2)歲；原發(fā)病因：胃癌術(shù)后32例, 腸道惡性腫瘤術(shù)后23例, 腹部嚴(yán)重炎癥17例, 重度潰瘍性結(jié)腸炎4例, 氣管食管瘺4例, 其他9例。穿刺部位：鎖骨下靜脈23例, 股靜脈11例, 頸內(nèi)靜脈55例。

1.2 方法 均依據(jù)患者病情實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)。觀察記錄治療期間患者靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

89例患者中, 發(fā)生導(dǎo)管滑脫15例(16.9%), 導(dǎo)管堵塞12例(13.5%), 穿刺點(diǎn)周圍感染8例(9.0%), 管源性心律失常3例(3.4%), 均經(jīng)積極對(duì)癥處理后獲得改善。

3 討論

3.1 導(dǎo)管滑脫 導(dǎo)管滑脫是靜脈營(yíng)養(yǎng)過程中最為常見的并發(fā)癥之一。本次研究中共有15例患者發(fā)生導(dǎo)管滑脫, 其中3例患者滑脫長(zhǎng)度＞6 cm, 外露部分較長(zhǎng), 給予更換導(dǎo)管, 重新放置；余12例患者滑脫長(zhǎng)度為2～4 cm, 經(jīng)拍攝X線胸片見相應(yīng)穿刺血管內(nèi)有足夠長(zhǎng)度導(dǎo)管, 對(duì)正常使用不構(gòu)成干擾,給予導(dǎo)管消毒, 牢靠固定。在對(duì)滑脫原因進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),15例患者均為導(dǎo)管固定縫線脫落所致。ICU患者多病情較重,情緒煩躁, 出汗較多, 進(jìn)一步導(dǎo)致了縫線的滑脫。針對(duì)上述原因, 在再次固定導(dǎo)管時(shí)給予外科結(jié)固定, 并將導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)皮膚以及距離穿刺點(diǎn)5 cm左右處再次給予膠布固定［4］。同時(shí), 對(duì)意識(shí)清醒患者加強(qiáng)宣教, 詳細(xì)講解導(dǎo)管的作用以及重要性。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)病房巡視工作, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止患者拔拽導(dǎo)管現(xiàn)象。

3.2 導(dǎo)管堵塞 由于ICU患者主要通過穿刺導(dǎo)管攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和藥物, 患者因素、營(yíng)養(yǎng)液以及藥物因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。本例共發(fā)現(xiàn)12例導(dǎo)管堵塞, 其中部分堵塞8例, 完全堵塞4例。原因及應(yīng)對(duì)策略如下。①營(yíng)養(yǎng)液及藥物因素：在通過導(dǎo)管輸入全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液以及血液制品時(shí), 上述物質(zhì)可在導(dǎo)管壁少量附著、沉積, 經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間積累后可形成纖維蛋白鞘, 從而造成管腔堵塞［5］；此外, 在進(jìn)行持續(xù)性的微量泵輸液時(shí), 由于輸注速度過低或多種藥物同時(shí)輸注時(shí), 上述物質(zhì)可以產(chǎn)生相互反應(yīng)而生成較小的微粒, 促使導(dǎo)管堵塞。針對(duì)上述情況, 應(yīng)在輸入兩種不相容的藥物之間、輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液及血液制品后以及經(jīng)導(dǎo)管采血標(biāo)本后, 使用無菌生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗, 減少管壁附著。②患者因素：血液粘滯性較高是造成導(dǎo)管堵管的重要原因之一。因此應(yīng)針對(duì)患者原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療, 根據(jù)患者情況可酌情采用抗凝劑如肝素進(jìn)行治療, 對(duì)于有出血傾向的患者可適當(dāng)采用較低濃度的肝素, 降低血液粘度。

3.3 穿刺點(diǎn)感染 ICU患者體質(zhì)較差, 抵抗力較低, 導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置后極易引發(fā)穿刺點(diǎn)感染。本例共有8例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)感染, 臨床表現(xiàn)為周圍皮膚顏色較紅, 輕觸有痛感。針對(duì)上述情況應(yīng)加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)消毒和更換敷料, 保持局部干燥、清潔［6］。平時(shí)應(yīng)預(yù)防性對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行保護(hù), 如可在局部消毒后給予無菌貼膜覆蓋等措施, 避免周圍皮膚細(xì)菌殘留。對(duì)于存在感染癥狀較為嚴(yán)重者, 應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管, 酌情在對(duì)側(cè)置入。本例8例患者感染癥狀較為輕微, 經(jīng)積極換藥后3～5 d內(nèi)逐漸消退。

3.4 管源性心律失常 對(duì)于經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管者, 置管深度較大以及輸液速度較快時(shí), 可引起導(dǎo)管相關(guān)性心律失常。本研究中共有3例患者發(fā)生上述心率失常,患者年齡均＞65歲, 主要表現(xiàn)為房性早搏以及快速性竇性心率失常；查X線胸片見導(dǎo)管置入較深, 末端位于心房入口處。針對(duì)上述情況將導(dǎo)管適當(dāng)拔出1～2 cm, 并將輸液速度適當(dāng)減慢后, 上述癥狀逐漸消失。在繼續(xù)使用中心靜脈穿刺置管時(shí),應(yīng)參照患者體型、身高等因素確定置管長(zhǎng)度, 防止置入過深,其中鎖骨下靜脈置管較頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)1～2 cm創(chuàng)面為宜。置管完成后應(yīng)床旁拍攝X線胸片, 進(jìn)一步確定末端位置, 防止上述并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 唐志強(qiáng), 賈柳, 劉洋, 等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU中重癥肺炎患者預(yù)后的影響.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2014, 14(30): 5880-5883.

［2］ 鄭曉倩, 蔡圓圓, 鄭海燕.ICU危重患者不同營(yíng)養(yǎng)方式耐受性、安全性及并發(fā)癥發(fā)生率比較.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(16): 1479-1480.

［3］ 陳錦文.一次性真空采血針在ICU患者靜脈營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用.解放軍護(hù)理雜志, 2012, 29(11):5.

［4］ 萬(wàn)承賢, 殷曉鶯, 孫艷群, 等.ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3種鼻飼方法比較.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2012, 13(3):113-114.

［5］ 胡文濤, 梁占財(cái).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)老年重癥肺炎的療效觀察.寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 35(5):401-403.

［6］ 朱林.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響.醫(yī)藥論壇雜志, 2015, 36(1):66-67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.070

2015-05-11］

472100 河南省三門峽市第三人民醫(yī)院