王盛明 王亞平

新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效觀察

王盛明 王亞平

目的 探討新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 30例應(yīng)用新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者, 評(píng)估患髖功能恢復(fù)情況。結(jié)果 30例均獲隨訪, 平均7.6個(gè)月, 療效采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)14例, 良10例, 可6例。末次隨訪時(shí)患者骨折愈合良好, 均無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、退釘、感染。結(jié)論 新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以用于各種類型的股骨粗隆間骨折, 能有效恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥。

新型γⅢ型髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病和多發(fā)病, 近年來發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì), 充分地術(shù)前準(zhǔn)備, 通過手術(shù)治療, 提高患者的生存質(zhì)量, 降低病殘率, 已成為目前治療的方向［1］。本科2013年3月～2015年3月采用新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折共30例, 均獲隨訪, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男18例, 女12例；年齡55～84歲, 平均年齡72.3歲, 均為新鮮閉合骨折, 致傷原因：摔傷20例, 車禍傷10例；順粗隆間骨折25例, 逆粗隆間骨折5例；Evens分型：Ⅰ型4例, Ⅱ型8例, Ⅲ型10例, Ⅳ型8例。排除既往有心腦血管疾病或是中風(fēng)后遺癥以及病理性骨折的患者。其中有13例合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備以及影像學(xué)評(píng)估 入院常規(guī)血液檢查以及頭、胸部CT檢查, 腹部、雙下肢血管檢查, 所有患者入院即攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片及患側(cè)股骨中上段正側(cè)位片, 以明確粗隆間骨折的骨折類型, 了解患側(cè)股骨中上段髓腔寬度以及前弓程度、有無畸形, 對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折術(shù)前行患側(cè)股骨上端CT平掃以及三維重建以了解股骨粗隆部內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)缺損情況及骨片移位程度和開口處有無骨折。合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病者術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療, 進(jìn)行麻醉評(píng)估及手術(shù)耐受程度評(píng)估。

1.3 術(shù)前以及術(shù)后的處理 所有患者術(shù)前做皮膚定植菌培養(yǎng)以及藥物敏感實(shí)驗(yàn), 術(shù)前 30 min或者麻醉起效后靜脈滴注抗生素, 術(shù)后視情況維持24～48 h, 對(duì)于術(shù)前檢查存在下肢深靜脈血栓的放置濾網(wǎng)后手術(shù), 術(shù)后繼續(xù)抗凝治療, 足泵配合促進(jìn)血液循壞, 定期復(fù)查血凝, 術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉, 術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月攝片復(fù)查, 術(shù)后6～8周鼓勵(lì)患者患肢不負(fù)重下地, 年老體差者不可過早負(fù)重。

1.4 手術(shù)方法 所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰臥于骨科牽引床, 患肢內(nèi)收位伸直, 為了透視的方便,健側(cè)盡量屈膝外展, 遠(yuǎn)離患肢。在C型X光機(jī)透視下閉合復(fù)位, 復(fù)位困難者可去除牽引后手法復(fù)位或者克氏針撬撥輔助復(fù)位, 位置良好后, 患肢內(nèi)旋10～15°, 從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端作長6 cm左右橫切口, 逐層暴露, 在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略靠后內(nèi)側(cè)開口。沿著開口插入導(dǎo)針, 順導(dǎo)針插入套筒 , 用擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨近端髓腔, 組裝新型γⅢ型髓內(nèi)釘主釘及側(cè)方的導(dǎo)向器, 打入主釘。根據(jù)C型X光機(jī)透視情況而插至合適深度, 通過側(cè)方組件套筒打入導(dǎo)針, 透視確認(rèn)導(dǎo)針位置在側(cè)位片上位于頸部中央, 深度距股骨頭關(guān)節(jié)面約1 cm后擴(kuò)孔, 插入防旋刀片后植入拉力螺釘, 擴(kuò)孔后旋入合適長度 (測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入深度減去5 mm)的拉力螺釘, 拔出防旋刀片旋入組合配套加壓釘(長度較拉力螺釘短5 mm), 透視下確定術(shù)中加壓效果［2］。遠(yuǎn)端在組件下植入遠(yuǎn)端鎖釘, 對(duì)于不穩(wěn)定骨折者使用遠(yuǎn)端靜力鎖定, 所有病例采用Smith & Nephew公司的新型γⅢ型髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

30例患者平均手術(shù)時(shí)間55 min, 平均出血量150 ml, 平均輸血量130 ml, 隨訪3～12個(gè)月, 平均隨訪7.6個(gè)月, 住院治療期間無死亡病例, 隨訪中有 1例死于呼吸系統(tǒng)疾病, 骨折愈合良好, 均無骨不連、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、退釘、感染, 有2例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛。Harris評(píng)分：優(yōu)14例, 良10例,可6例。

3 討論

新型γⅢ型髓內(nèi)釘是改進(jìn)設(shè)計(jì)的新一代股骨髓內(nèi)釘,主釘?shù)慕藱M截面采用梯形設(shè)計(jì), 能加強(qiáng)髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性, 同時(shí)更符合生物力學(xué)要求, 能對(duì)抗對(duì)側(cè)應(yīng)力, 提高外側(cè)壁的支持作用, 其平坦的外側(cè)壁設(shè)計(jì)最大程度地保留了大粗隆外側(cè)壁骨質(zhì), 避免發(fā)生外側(cè)壁骨折, 同時(shí)更便于主釘?shù)牟迦? 特殊的雙螺釘聯(lián)鎖設(shè)計(jì), 加強(qiáng)了對(duì)股骨頭抗旋轉(zhuǎn)與抗切出能力; 兩釘?shù)穆?lián)合交鎖避免發(fā)生“Z”字效應(yīng), 術(shù)中置入下方加壓釘時(shí)產(chǎn)生明顯的加壓效果(主釘近端中心預(yù)先置入的空心穩(wěn)定螺釘可以在需要時(shí)鎖緊, 以消除術(shù)后聯(lián)合釘?shù)倪^多滑動(dòng))遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的音叉開槽設(shè)計(jì), 有效分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力, 避免應(yīng)力性骨折, 減少術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生, 但其也有不足之處主要在于聯(lián)合交鎖組合釘置入也會(huì)造成股骨頭頸大量骨缺失, 其平行擰入的兩枚螺釘, 近端拉力螺釘11 mm, 防旋加壓螺釘7 mm, 兩者成為一個(gè)整體直徑為15.5 mm, 如取出內(nèi)固定將遺留近乎一半的空腔加大了骨骼偏小患者股骨頭部壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

郭軍輝等［3］報(bào)道關(guān)于術(shù)后隱性失血量的問題, 作者通過隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)中出血量僅僅占總失血量的1/6～1/5, 隱形失血量占了75%左右, 故而對(duì)于術(shù)前低于血色素正常值的患者,術(shù)前積極備血, 最好是術(shù)中輸血, 術(shù)后當(dāng)天的負(fù)壓引流最好是處于半負(fù)壓狀態(tài), 這些措施是預(yù)防術(shù)后血色素明顯下降的必要手段。本組的30例患者, 無一例因貧血引起的并發(fā)癥。

作者的經(jīng)驗(yàn):①術(shù)中不可過度的牽引, 否則引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)的持續(xù)疼痛, 尤其對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者, 本組出現(xiàn)1例, 術(shù)后用本院制劑金黃散外敷后癥狀消失；②術(shù)中不可過度的內(nèi)收, 僅在上尾冒時(shí)改為患肢內(nèi)收位；③髓內(nèi)釘不可強(qiáng)行打入, 遇到阻力后透視后方可打入, 防止頂住前側(cè)骨質(zhì)引起醫(yī)源性的骨折或是術(shù)后的持續(xù)疼痛。

綜上所述, 相對(duì)于其他髓內(nèi)固定方式, 新型γⅢ型髓內(nèi)釘作為新一代髓內(nèi)釘有其優(yōu)勢(shì), 但是對(duì)于骨折的復(fù)位程度、手術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)以及熟練程度要求較高, 術(shù)前應(yīng)該周密的計(jì)劃, 從而減少手術(shù)時(shí)間以及出血量, 減少并發(fā)癥, 使患者早日康復(fù)。

［1］ 任捷, 尹昆.PFNA和InterTan方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(23):6-7.

［2］ 洪全明, 王平, 劉軍, 等.DHS與InterTan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效分析.中國矯形外科雜志, 2012, 20(4):311-313.

［3］ 郭軍輝, 李國勝.InterTan內(nèi)固定治療股骨粗隆問骨折療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 28(6):548-549.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.031

2015-06-02］

225500 姜堰中醫(yī)院骨傷科八病區(qū)