侯前亮 張景龍 李光

顱內(nèi)外血管吻合結(jié)合間接血運(yùn)重建術(shù)治療煙霧病21例的治療體會

侯前亮 張景龍 李光

目的探討顳淺動脈-大腦中動脈吻合結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療煙霧病的術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及療效。方法 回顧性分析21例煙霧病行顳淺動脈-大腦中動脈吻合結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者行聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)均取得滿意療效。結(jié)論 顳淺動脈-大腦中動脈吻合結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)可有效的改善煙霧病患者的癥狀,提高生活質(zhì)量, 減低繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生率。

煙霧?。伙B內(nèi)外血管吻合；血運(yùn)重建

煙霧病(moyamoya disease)是一種原因不明的慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病, 主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端及大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管形成。臨床主要表現(xiàn)為腦缺血、腦出血、癲癇, 具有很高的致殘率、死亡率。目前內(nèi)科治療對本病無有效方法, 而外科手術(shù)治療可有效的減少繼發(fā)性腦卒中。現(xiàn)在治療煙霧病的手術(shù)方法有很多, 而哪種手術(shù)方法最有效,目前沒有定論［1］, 近年來, 較多的神經(jīng)外科專家主張性聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)［2］。本院于2010年1月～2012年2月開展顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)+腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療煙霧病21例, 取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男8例, 女13例, 年齡9～56歲, 平均年齡36.6歲。手術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為煙霧病, 表現(xiàn)為： 短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作16例, TIA發(fā)作合并腦梗塞2例, 腦出血2例, 腦梗死合并癲癇發(fā)作1例；合并高血壓5例, 糖尿病2例。本組21例患者中有4例出現(xiàn)明顯智力減退。21例患者中雙側(cè)煙霧病15例,單側(cè)煙霧病6例。隨訪時間6個月～2年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前DSA檢查是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］,本組患者21例均行DSA檢查符合以下特點(diǎn)：頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端、大腦前動脈和大腦中動脈起始部狹窄或閉塞, 伴鬧底部煙霧狀血管形成, 有時還伴有軟腦膜上存在異常血管團(tuán)。

1.3 手術(shù)方法 采用改良翼點(diǎn)入路, 切開至骨膜層, 沿骨膜下至顳淺筋膜層形成皮瓣, 反向額顳側(cè), 從顳上線上切開顳肌止點(diǎn), 用骨膜剝離器從骨膜下小心剝離下顳肌瓣并反向額顳側(cè), 自顳上線外1 cm處形成游離骨瓣, 骨窗周圍懸吊硬膜,保留腦膜中動脈及其主要分支, 剪除其余術(shù)區(qū)硬膜, 留骨窗周圍約1 cm硬膜緣, 小心分離顳淺動脈前支或后支, 在顳淺動脈根部對應(yīng)的顳肌位置切開并穿過顳淺動脈, 將顳淺動脈1或2支同靶血管吻合, 術(shù)中用超聲證實(shí)吻合血管通暢, 將顳肌同骨窗周圍硬膜緣縫合并固定于骨窗緣, 去除部分骨瓣下緣并將骨瓣復(fù)位, 關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組患者21例術(shù)后7 d均行CT血管造影術(shù)(CTA)檢查證實(shí)吻合血管通暢。術(shù)后16例僅表現(xiàn)為TIA發(fā)作的患者, 均未再出現(xiàn)TIA發(fā)作；2例TIA合并腦梗死的患者, 術(shù)前已有肢體功能偏癱, 術(shù)后未在出現(xiàn)TIA發(fā)作, 肢體功能偏癱也有一定的好轉(zhuǎn)；2例腦出現(xiàn)患者, 1例術(shù)前有肢體功能偏癱, 術(shù)后有所好轉(zhuǎn), 1例術(shù)前有肢體功能偏癱合并語言功能障礙, 術(shù)后肢體功能偏癱有所好轉(zhuǎn), 語言功能未見明顯變化；1例腦梗塞合并癲癇發(fā)作患者, 術(shù)前患者有語言障礙和肢體偏癱、智力障礙, 術(shù)后未見出現(xiàn)癲癇發(fā)作, 但語言障礙和肢體偏癱、智力障礙無明顯改善；其余3例有智力減退的患者術(shù)后有一定程度的改善。本組21例患者術(shù)后隨訪均未再出現(xiàn)腦卒中發(fā)作。

3 討論

3.1 術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng) ①切口:切口時注意不要損傷顳淺動脈主干。②顳肌的處理：顳肌剝離時要用骨膜剝離器沿骨膜下小心剝離, 這樣可完整的保留顳深動脈網(wǎng)絡(luò), 顳肌的止血一定要徹底, 要求沒有滲血。③骨瓣成型：骨瓣的上后緣要在顳上線1 cm處, 下緣要繞過翼點(diǎn), 這樣可以避免損傷腦膜中動脈。④硬膜處理：保留腦膜中動脈的主干及其主要分支, 保留硬膜0.5～1 cm, 在煙霧病5、6期的患者會形成腦膜中動脈-皮層動脈吻合, 是重要的代償血管, 損傷腦膜中動脈可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨窗周圍留約1 cm硬膜, 其余剪除, 有學(xué)者在處理時是將其反折平鋪于骨窗外下, 考慮硬膜緣以電凝止血后是永久性的, 此部分血管不可能再通, 所以給予剪除處理。所有硬膜緣均要以電凝充分止血。⑤靶血管的選擇：一般選擇大腦中動脈M4段的角回支或額頂升支為靶血管, 但在此血管過細(xì)時可打開蛛網(wǎng)膜于M3段尋找合適的靶血管, 一般選擇靶血管直徑1.0～1.5 mm為宜, 血管過細(xì)易發(fā)生過度灌注出血, 血管過粗易發(fā)生靶血管供血區(qū)域梗塞。⑥血管吻合：血管吻合為端側(cè)吻合, 約8～10針, 血管吻合后不能有吻合口滲血, 血管明顯痙攣時, 可局部應(yīng)用罌粟堿解除痙攣, 術(shù)中要以超聲檢查血管通暢性。⑦顳肌縫合：顳肌同骨窗周圍硬膜緣縫合一起, 針距約2 cm, 同時固定于周圍骨窗為顳肌的伸縮提供支點(diǎn), 顳肌縫合前一定要反復(fù)檢查確認(rèn)顳肌瓣無滲血。⑧骨瓣復(fù)位：骨瓣的下緣要去除1～2 cm (以顳肌的厚度為準(zhǔn)), 在復(fù)位時要將骨瓣下緣微微翹起, 避免對顳肌的壓迫。

3.2 術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) ①術(shù)后高灌注：本病的術(shù)后高灌注原因目前尚無定論, 有學(xué)者認(rèn)為同煙霧病本身管腔內(nèi)狹窄、彈性內(nèi)膜扭曲斷裂等本身固有解剖結(jié)構(gòu)有關(guān), 作者認(rèn)為可能同顳淺動脈供血過大, 而靶血管選擇細(xì)小及術(shù)后患者血壓過高也有一定的關(guān)系, 術(shù)中選擇合適的靶血管, 術(shù)后密切觀察控制血壓, 本組患者21例未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)術(shù)后高灌注。②腦梗塞：血管吻合需要嫻熟的神經(jīng)外科操作技術(shù), 沒有經(jīng)過專業(yè)的神經(jīng)外科血管吻合訓(xùn)練很難開展, 術(shù)后靶血管供血區(qū)域出現(xiàn)腦梗塞多數(shù)都是操作引起的, 如患者靶血管過粗、阻斷時間長、縫合血管時損傷重等情況。術(shù)后要以低分子右旋糖酐擴(kuò)容,注意血壓不能過低, 清除自由基治療對預(yù)防腦梗塞也有一定的作用。③術(shù)區(qū)出血：患者術(shù)區(qū)出血源于吻合血管、硬腦膜、顳肌。一旦發(fā)生術(shù)區(qū)出血將直接影響患者的間接血運(yùn)重建,甚至可能引起腦疝, 危機(jī)生命, 有可能還需要二次手術(shù)治療,由此可見嚴(yán)密的止血的本手術(shù)方式有及其重要的意義。④顳肌腫脹：術(shù)后顳肌的腫脹在CT上同術(shù)區(qū)出血不好鑒別, 需行MRI檢查, 顳肌腫脹后往往占位效應(yīng)明顯, 此時必須要加強(qiáng)脫水治療。分析顳肌腫脹的發(fā)生因素：術(shù)中顳肌向額顳側(cè)翻下反折時間長, 固定復(fù)位骨瓣下緣對顳肌的卡壓。本組患者21例有1例出現(xiàn)顳肌腫脹, CT示占位效應(yīng)明顯, 中線略偏,給予加強(qiáng)脫水治療, 15 d后顳肌腫脹消失。⑤皮緣發(fā)黑：術(shù)中分離顳淺動脈使其供血區(qū)域皮瓣術(shù)后發(fā)黑。本組21例患者有4例出現(xiàn)術(shù)后皮緣發(fā)黑, 給予局部紅外線理療, 切口均愈合良好。

煙霧病是一種病因不明的腦血管慢性進(jìn)展性閉塞性疾病, 1957由日本學(xué)者提出, 其特征是頸內(nèi)動脈末端或大腦前、大腦中動脈起始部動脈進(jìn)行性狹窄、閉塞, 并在顱底出現(xiàn)大量側(cè)支代償血管, 在行DSA檢查時表現(xiàn)為煙霧狀。煙霧病有高致殘率、死亡率。因煙霧病有進(jìn)展性, 因此明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)治療［4,5］。顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)最早由徐斌等［6］學(xué)者提出, 既可立即改善局部腦血流灌注, 又可最大限度的利用腦膜中動脈網(wǎng)和顳深動脈網(wǎng)作為間接手術(shù)的血管供體, 不破壞煙霧病患者已經(jīng)形成的遠(yuǎn)端硬腦膜-皮層動脈吻合。該手術(shù)同時有直接血運(yùn)重建術(shù)和間接血運(yùn)重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn), 通過對本組21例手術(shù)患者的觀察, 療效確切。本科尚有2例患者采用腦-硬腦膜-動脈血管融合術(shù), 隨訪3年, 患者出現(xiàn)TIA發(fā)作, 再次手術(shù)行顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)結(jié)合腦-肌肉血管融合術(shù), 患者TIA發(fā)作消失, 結(jié)果同類似報道相同［7］。

顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù), 同時結(jié)合直接血運(yùn)重建和間接血運(yùn)重建的優(yōu)點(diǎn),可有效增加缺血腦組織的供血, 提高局部血流, 增強(qiáng)腦血管儲備力, 促進(jìn)神經(jīng)功能完善, 間接血運(yùn)建立側(cè)支循環(huán)血管,減低繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生率, 本組患者21例, 術(shù)后癥狀明顯改善, 生活質(zhì)量明顯提高, 對于有條件開展血管搭橋的科室,建議行本手術(shù)方式。但本組患者僅21例, 隨訪時間尚短, 對于其遠(yuǎn)期的療效尚需進(jìn)一步觀察。

［1］ Starke RM , Komotar RJ , Connolly ES.Optimal surgical treatment for moyamoya disease in adulte:direct versus indirect bupass.Neurosurg Focus, 2009, 26(4):8.

［2］ Fukui M.Current state of study on moyamoya disease in Japan.Surg Neurol, 1997, 47(2):138-143.

［3］ 劉君, 于學(xué)英, 陳亞亮.煙霧病的臨床特征及頭顱MRA和DSA分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008, 29(4):508-511.

［4］ 段煉, 孫偉建, 王芙昱, 等.國人煙霧病臨床特征探討.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(4):269-271.

［5］ 楊新宇, 楊樹源.Moyamoya病的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(3):239-240.

［6］ 徐斌, 宋冬雷, 毛穎, 等.顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)治療煙霧病.中國腦血管病雜志, 2007(10):445-448.

［7］ Pandey P, Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization.Clinical article.J Neurosurg, 2011, 115(2):328-336.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.068

2014-12-04］

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