楊峻 林勇

隨著社會的發(fā)展，生活中各種外傷導(dǎo)致的骨折已經(jīng)嚴重影響著人們的健康，口腔頜面部位于體表外，在受傷時是容易受損的部位，所以在全身創(chuàng)傷中，占有相當?shù)谋嚷省Ｈ娌抗钦郏╬anfacial fracture）主要指面中1/3和面下1/3骨骼同時發(fā)生的骨折，包括上、下頜骨，顴骨、顴弓、眼眶、鼻骨等。常造成面部嚴重畸形和咬合關(guān)系紊亂等功能障礙，且經(jīng)常伴發(fā)有顱腦和全身其他部位損傷，該區(qū)域的骨折是口腔頜面部損傷治療的難點[1]。全面部骨折常常會累及頜面的多個部位，造成的面部畸形比較復(fù)雜，咬合關(guān)系紊亂以及張口功能都嚴重受限，常常還伴有全身多器官的損傷[2]。全面部骨折包括上、下頜骨骨折、顴骨復(fù)合體骨折、鼻眶篩復(fù)合體骨折等[3]。對本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者的診治進行回顧性分析，探討全面骨折的診斷以及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者，其中男13例，女11例；年齡18~54歲，平均（32.2±1.3）歲。車禍是導(dǎo)致全面部骨折最常見的原因占16例（66.7%），與過往的報道相一致[1]。25~45歲為創(chuàng)傷的發(fā)生高危年齡，與該年齡段較多參加社會活動有關(guān)。全面部骨折常合并其他部位的損傷，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例（50.0%）的患者合并顱底骨折，其中發(fā)生腦脊液耳漏2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；6例患者合并肋骨骨折；6例患者合并四肢骨骨折。診斷標準：經(jīng)術(shù)前CT檢查符合顴骨復(fù)合體，上頜骨，下頜骨3個解剖區(qū)同時骨折，可伴有或無鼻眶篩骨折，且3個解剖區(qū)域骨折塊分離移位，50%以上合并鼻骨骨折。所有病例均在傷后l~2周，全身病情穩(wěn)定，顱腦外傷、全身臟器傷經(jīng)相關(guān)科室已妥善處理，無手術(shù)禁忌證，排除陳舊性骨折。24例均同時涉及單側(cè)或雙側(cè)上頜骨、顴骨顴弓、下頜骨等多處骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)切口 本組24例全面部骨折患者均進行手術(shù)治療，術(shù)前均排除嚴重顱腦損傷，術(shù)前生命征平穩(wěn)。術(shù)前根據(jù)X線或CT檢查結(jié)果，明確頜骨骨折部位及類型，確定手術(shù)入路。全部患者均采用全麻下行骨折切開復(fù)位內(nèi)同定術(shù)，具體手術(shù)方式依據(jù)骨折類型及部位而定：（1）對于開放性骨折患者，利用組織創(chuàng)口附加小切口；（2）對于閉合性骨折患者，采用下頜前庭溝或下頜下緣（下頜后）切口，上頜骨LefortI型骨折可采用口內(nèi)上頜前庭溝切口；（3）對于Lefort Ⅱ、Ⅲ型骨折根據(jù)情況可采用半冠狀、冠狀、下瞼緣下切口。

1.2.2 手術(shù)步驟 充分暴露骨折斷端后固定下頜骨，手術(shù)順序：從下向上，從外側(cè)向中間，在此基礎(chǔ)上恢復(fù)下頜骨的咬合關(guān)系，而后選擇合適的接骨板，置入骨面貼合，使用骨鉆鉆孔，鈦板同定，最后縫合創(chuàng)口。若術(shù)后對咬合關(guān)系恢復(fù)不理想，可使用牙弓夾板頜間結(jié)扎固定2周。術(shù)后恢復(fù)標準以恢復(fù)患者咬合關(guān)系為準，同時注意解剖外形和咀嚼功能的恢復(fù)。

1.3 評價標準 對全部患者術(shù)后進行隨訪1年，注意咬合關(guān)系、開口度、面型等，進行X線檢查或CT掃描，明確患者骨折愈合情況[2]。參考標準：優(yōu)：面部對稱，表情肌活動正常，咬合關(guān)系正常，開口度正常，面部無麻木感；良：面部基本對稱，表情肌活動大致正常，咬合關(guān)系基本正常，開口度輕度受限，開口度>2 cm，面部有輕度麻木感；差：面部不對稱，表情肌活動有障礙，咬合關(guān)系紊亂，開口受限，開口度<2 cm，面部有明顯麻木感。

2 結(jié)果

2.1 骨折類型 24例全面部骨折中，有10例（41.7%）為上、下頜骨+鼻眶篩區(qū)骨折，是所有類型中最常見，其次上、下頜骨+顴弓為6例（25.0%），上、下頜骨+顴骨為5例（20.8%），顴弓+鼻眶篩區(qū)為3例（12.5%）。

2.2 治療效果 24例患者經(jīng)上述手術(shù)方法治療后，平均隨訪（2.4±0.5）年。手術(shù)效果比較，其中優(yōu)17例，良4例，差3例。除2例患者對面型恢復(fù)不滿意外，其余患者均對術(shù)后的面型恢復(fù)較滿意。術(shù)后并發(fā)癥：面神經(jīng)損傷1例（4.17%），損傷了面神經(jīng)顳支，半年后逐漸恢復(fù)改善；顳區(qū)塌陷1例（4.17%），合并顱骨骨折。

3 討論

3.1 全面部骨折的診斷 全面部骨折通常伴有多個部位的骨折，情況十分復(fù)雜。為了最大限度恢復(fù)患者的術(shù)后功能以及外型，對于骨折診斷的精確性要求十分高[3]。臨床體檢與輔助檢查必須密切地結(jié)合，X線片和CT成像是必要的輔助檢查。X線可以作為初篩，但其分辨率低，難以清楚顯示立體結(jié)構(gòu)，需結(jié)合二維CT反映每個層面的頜骨骨折情況，對于更加復(fù)雜的骨折需使用三維CT成像能以立體方式觀察骨折的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是骨組織的解剖結(jié)構(gòu)[4]。本組24例病例術(shù)前及術(shù)后均采用螺旋CT三維重建檢查，因為CT三維重建已經(jīng)作為診斷全面部骨折的常規(guī)方法，它能夠清楚地顯示全面部骨折線，從多個角度觀察骨折形態(tài)、骨折段移位方向，以此制定手術(shù)進路和方法，為選擇或彎制適合的小型微型鈦接骨板提供參考。術(shù)后復(fù)查對比，能夠客觀評價骨折解剖復(fù)位效果[5]。

3.2 手術(shù)入路優(yōu)缺點 手術(shù)入路選擇的原則是利于暴露、便于操作。下頜骨骨折如頦部正中、頦孔區(qū)、下頜角區(qū)多采用下頜前庭溝黏膜切口，必要時可以采取口外切口。對于面中部骨折則采用冠狀切口與口內(nèi)切口相結(jié)合的方式，但冠狀切口容易導(dǎo)致面神經(jīng)的損傷，另外有發(fā)生顳窩塌陷的可能。眶下緣復(fù)位應(yīng)盡量避免瞼周圍切口，因為這些切口有出現(xiàn)瞼外翻的風(fēng)險，可采用經(jīng)結(jié)膜入路的手術(shù)方法[6]。上頜骨骨折一般依據(jù)骨折的部位自移行皺襞切開黏骨膜。

3.3 麻醉術(shù)式選擇問題 復(fù)雜的全面部骨折常累及鼻眶篩區(qū)、額竇區(qū)域，常伴有顱底骨折、腦脊液漏和鼻骨、鼻中隔骨折。此類患者不適宜采取鼻腔插管方式全麻。本文中合并鼻眶篩區(qū)骨折病例共13例，筆者有5例患者選擇經(jīng)口腔頜下置管全麻方式，3例氣管切開插管方式全麻，5例鼻腔插管方式全麻。筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頜下置管全麻操作簡單易行，創(chuàng)傷小，避免了加重顱腦損傷的可能，也規(guī)避了經(jīng)鼻插管和氣管切開產(chǎn)生的并發(fā)癥，做到了手術(shù)咬合復(fù)位和氣管導(dǎo)管互不干擾，氣管導(dǎo)管遠離術(shù)區(qū)，術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作和面部外形復(fù)位觀察，很好地解決了復(fù)雜全面部骨折氣管插管的難題[7]。

3.4 骨折固定部位與方式 堅強內(nèi)固定法目前已成為治療各型頜骨骨折及軀體骨折的首選固定方法，應(yīng)用鈦夾板和鈦釘?shù)膱詮妰?nèi)固定已經(jīng)完全取代金屬絲的骨間結(jié)扎固定[8]。目前普遍應(yīng)用微型鈦板和鈦釘或超高分子量聚乳酸可吸收夾板及螺釘進行堅強內(nèi)固定，都可以取得較為滿意的臨床效果[9]。在本研究中，針對顴弓骨折，筆者選用了高分子量聚乳酸可吸收夾板固定，無1例出現(xiàn)感染和斷裂。

全面部骨折解剖上的復(fù)位應(yīng)遵循開放復(fù)位、穩(wěn)定堅固的原則。特別注意恢復(fù)鼻額縫、顴上頜縫、翼上頜縫，維持顱面的高度、寬度及突度，同時注意眶上、下緣，顴骨、顴弓的解剖復(fù)位。治療中對這些部位應(yīng)進行充分的暴露，選擇適宜的夾板和螺釘進行固定。還需要配合頜間牽引，通常牽引半個月（2~4周）為佳[10]。在頜間牽引術(shù)式選擇問題上，筆者采取了兩種方案，針對合并上下頜骨多處粉碎性骨折且骨折斷端錯位明顯、碎骨游離缺損者，術(shù)中及術(shù)后仍然采取牙弓夾板頜間結(jié)扎固定，以保證咬合關(guān)系的穩(wěn)定。頜間牽引鈦釘進行頜間牽引比應(yīng)用牙弓夾板具有較明顯的優(yōu)點：無需復(fù)雜的鋼絲結(jié)扎操作，省時省力，對牙周組織損傷?。蛔怨ブ踩?，操作方便；體積小，異物感較小，易于口腔清潔護理；患者自我感覺舒適，減輕激惹痛苦；牽引鈦釘支持穩(wěn)固，可承受長時間較大的牽引力，取卸方便[11]。因此，針對合并上下頜骨多處線性骨折且骨折斷端錯位不明顯、無骨塊缺損者，筆者在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用頜間牽引鈦釘進行頜間牽引復(fù)位的新方法，牽引復(fù)位效果良好，患者舒適滿意度高。

3.5 手術(shù)并發(fā)癥的處理 冠狀切口主要容易損傷額神經(jīng)導(dǎo)致局部感覺減退甚至喪失，面神經(jīng)的分支額肌支損傷會導(dǎo)致額肌癱瘓和脫發(fā)等。在手術(shù)時應(yīng)平行于發(fā)根毛囊斜行切開頭皮，在帽狀腱膜以下進行分離，但是要注意避免過淺而損傷發(fā)根毛囊，防止術(shù)后脫發(fā)[12]。本研究中1例患者出現(xiàn)顳區(qū)塌陷，其可能是由于此例患者顴額縫、顴弓骨折錯位愈合嚴重導(dǎo)致的。因此，對于此類情況可在眶外側(cè)骨邊緣打孔，用細鋼絲或尼龍線將顳深筋膜或骨膜固定在骨邊緣；另外，對骨膜進行分離時盡量要避免顴骨后頰脂墊的暴露，避免導(dǎo)致眶外側(cè)組織損傷性萎縮[13-14]。

3.6 術(shù)后的護理 全面部骨折除遵循頜骨骨折常規(guī)護理原則外，其護理重點在于圍術(shù)期護理[14]。術(shù)前護理包括：（1）術(shù)前做好心理護理，根據(jù)患者不同的文化程度，恰當?shù)亟榻B治療方案、效果及術(shù)前術(shù)后注意事項，消除其疑慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)。（2）術(shù)前給予藥液含漱、潔牙，保持口腔清潔。（3）盡量洗澡、理發(fā)，術(shù)區(qū)皮膚準備：洗凈術(shù)區(qū)皮膚污垢和刮凈術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，行頭皮冠狀切口須剃光頭。術(shù)中護理要點主要是：調(diào)配好手術(shù)器械，調(diào)整患者手術(shù)體位，注意保護外傷骨折區(qū)域，避免碰撞受壓；術(shù)中隨時注意患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命指征的監(jiān)測；復(fù)蘇過程中隨時吸凈流入口腔內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。術(shù)后護理的重點在于：交接清楚，防止誤吸誤咽，保持呼吸道通暢；全麻未清醒前專人護理，嚴密觀察生命體征的變化及切口引流情況；加強氣管切開護理，保持氣管套管通暢；術(shù)后給予高營養(yǎng)高熱量食物，補充電解質(zhì)、維生素類，必要時采用深靜脈高營養(yǎng)；專門的口腔護理，保持口腔清潔。

綜上所述，全面部骨折是頜面部較為復(fù)雜嚴重的創(chuàng)傷，當前主要的致傷原因為車禍交通傷，常合并顱腦及全身重要臟器損傷。治療上應(yīng)以搶救患者生命為首要原則，在全身情況穩(wěn)定后再接受全面部骨折手術(shù)治療。盡管全面部骨折傷情嚴重、骨折部位多，對面容外形及咀嚼功能破壞嚴重，治療難度遠大于一般頜骨骨折，但是只要遵循積極穩(wěn)妥的救治原則，術(shù)前CT三維重建精確檢查明確診斷，術(shù)中綜合設(shè)計合理選擇手術(shù)切口入路，采取開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的方式，遵循從下向上、由外及內(nèi)的復(fù)位固定順序，重建面顱框架、面型突度及口腔咬合關(guān)系，加強圍術(shù)期的規(guī)范護理，能達到較好的治療效果，最大限度地恢復(fù)患者的外型和功能[15]。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：217-219.

[2]蔣書勤，郝玉梅，柴曉紅，等.全面部骨折43例救治體會[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，19（11）：882-883.

[3]張益，顧曉明.我國口腔頜面創(chuàng)傷外科的現(xiàn)狀與展望[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，36（2）：88-90.

[4]涂德蓉，段曉峰，覃志芳，等.頭皮冠狀切口治療全面部骨折圍手術(shù)期護理[J].護士進修雜志，2008，23（10）：908-909.

[5]湯煒，田衛(wèi)東，鄭曉輝，等.全面部骨折手術(shù)治療的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（12）：881-883.

[6]張清彬，東耀峻，李祖兵，等.全面部骨折治療的臨床研究[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（3）：422-424.

[7]王永功，侯明，王買全，等.經(jīng)頜下置管全麻在復(fù)雜全面部骨折中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28（11）：1153-1155.

[8]馬雁平，白玉強.鈦板內(nèi)固定治療下頜骨骨折的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（3）：37-38.

[9]蘇紅亮，劉宏偉.小型鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨骨折的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（34）：50-51.

[10] Khan M A，Combs C S，Brunt E M，et al.Positron emission tomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma[J].Ann Nucl Med，2011，14（2）：121-126.

[11]方振炎.頜間結(jié)扎釘配合堅固內(nèi)固定術(shù)治療頜骨骨折的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：128-129.

[12] Tabit C E，Chung W B，Hamburg N M，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus： molecular mech anisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11（1）：61-74.

[13] Endemann D H，Schiffrin E L.Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2011，15（8）：1983-1992.

[14]金福娥.頜骨骨折鈦板堅強內(nèi)固定護理相關(guān)內(nèi)容的研究概況[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：64-66.

[15] Wormald P J. The agger nasi cell： the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery，2003，129（5）：497-507.