李中國(guó)

肝門膽管癌的診治分析

李中國(guó)

目的 探討肝門膽管癌的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 分析62例肝門膽管癌患者的臨床資料。結(jié)果 62例患者因病情太重于住院期間死亡2例, 其余患者全部出院。術(shù)后發(fā)生膽漏5例, 切口感染2例, 肺炎1例, 腹腔積液4例。結(jié)論 手術(shù)治療是肝門膽管癌的主要治療手段。

肝門膽管癌；診治分析；手術(shù)；治療

膽管癌臨床不常見, 所占比例不到人類全部惡性腫瘤的1%。近些年隨著影像及臨床技術(shù)的發(fā)展, 其發(fā)病率有所增加,手術(shù)治療切除率也大大增高。據(jù)報(bào)道, 美國(guó)每年死于膽管癌的患者約2500～3000例, 膽管癌按照發(fā)生部位可分為中樞型和周圍型。因肝門膽管癌特殊的生物學(xué)特點(diǎn)以及肝門部解剖的復(fù)雜性, 外科治療情況仍不樂觀。2008年2月～2013年5月,本院收治肝門膽管癌患者62例, 為探討其臨床特點(diǎn), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2013年5月, 本院收治肝門膽管癌患者62例, 其中男39例, 女23例, 年齡37～68歲,平均年齡56.2歲。臨床上主要表現(xiàn)為小便發(fā)黃、大便陶土樣、納差以及無痛性黃疸。根據(jù)Bismuth-Corlette分型, 62例患者分型情況如下。Ⅰ型3例, Ⅱ型12例, Ⅲa型11例, Ⅲb型12例, Ⅳ24例。

1.2 術(shù)前檢查 全部患者術(shù)前均行B超檢查, 其中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張54例, 肝門部腫塊38例；CT檢查51例, 發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張47例, 肝轉(zhuǎn)移5例, 門靜脈受累4例?？偰懠t素(242.5±163.4)μmol/L, 白蛋白33.2 g/L, 直接膽紅素(142.7±110.5)μmol/L, 堿性磷酸酶(457.8±272.1)U/L, 門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(104.8±72.2)U/L。

1.3 治療方法 62例患者中14例因患者身體條件差以及侵潤(rùn)廣泛未手術(shù)外, 均行手術(shù)治療, 其中行根治性手術(shù)44例,姑息性引流4例。全部患者術(shù)后均行化療等輔助治療, 化療方案均為奧沙利鉑和5-氟尿嘧啶(5-Fu)。

2 結(jié)果

62例患者因病情太重于住院期間死亡2例, 余患者全部出院。術(shù)后發(fā)生膽漏5例, 切口感染2例, 肺炎1例, 腹腔積液4例。高分化膽管細(xì)胞癌12例, 中分化膽管癌19例,高分化膽管癌13例。60例患者電話隨訪58例, 2例失訪,根治手術(shù)的中位生存期為30.2個(gè)月, 1、2、3、5年的中位生存率為72%、55%、40%和2%。

3 討論

膽管癌約占全部消化道惡性腫瘤的3%, 而肝門膽管癌占全部膽管癌的50%～60%, 其病因不明, 膽石癥、膽管炎、膽汁性肝硬變、甲狀腺功能亢進(jìn)以及肥胖等均可促進(jìn)肝門膽管癌的發(fā)生, 而且隨著影像以及臨床技術(shù)的發(fā)展, 其發(fā)病率有升高趨勢(shì)。肝門膽管癌多呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng), 因早期診斷困難,腫瘤切除率低, 預(yù)后差, 住院后行CT、MRI以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影, 可清晰顯示腫瘤與周邊組織的關(guān)系以及肝葉改變、腫瘤位置、膽道情況, 術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中探查以及術(shù)后分型差異大, 常常需要進(jìn)行調(diào)整, 臨床上應(yīng)對(duì)可能手術(shù)的肝門部膽管癌患者行細(xì)致的術(shù)中探查, 才可提高肝門部膽管癌的切除率。不同類型的肝門膽管癌生物學(xué)行為不同, 應(yīng)根據(jù)其具體的生物學(xué)特征來決定外科治療措施［1］：對(duì)于硬化型患者如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 臨床表現(xiàn)以局部侵潤(rùn)為主, 則可適當(dāng)擴(kuò)大清掃范圍, 避免腫瘤的殘留；對(duì)于結(jié)節(jié)型、乳頭型的患者, 應(yīng)檢測(cè)好膽管的邊緣, 擴(kuò)大膽道切除的范圍, 積極行外科治療。

肝門部膽管癌患者術(shù)前多有重度黃疸, 術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高, 對(duì)于術(shù)前是否門靜脈栓塞以及減黃有爭(zhēng)議［2］。多數(shù)學(xué)者建議, 如總膽紅素≥400 μmol/L, 術(shù)前應(yīng)先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)減黃, 2～3周后再手術(shù)治療, 這樣可顯著降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。手術(shù)治療仍是被認(rèn)為唯一可以根治肝門膽管癌的方法, 但多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)已經(jīng)失去最佳治愈時(shí)機(jī), 這導(dǎo)致手術(shù)切除率較低。但手術(shù)治療仍是唯一可以延長(zhǎng)患者生命的手段。近年來擴(kuò)大的肝切除術(shù)治療肝門膽管癌日益受到推崇, 這意味著患者會(huì)失去更多的功能性肝組織,術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高。因此, 嚴(yán)德輝等［4］建議, 對(duì)于肝門膽管癌的手術(shù)不要過于擴(kuò)大, 因過于擴(kuò)大的好處可能被增加的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率所抵除。肝門膽管癌的分期及分型方法眾多, 包括美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)于2006年提出的TNM分期和改良T分期、Bismuth-Corlette分型, 但Bismuth-Corlette分型至今最為常用, 其對(duì)臨床指導(dǎo)治療具有較大幫助, 但因Bismuth-Corlette分型未涉及或影響到肝門部的膽管癌能否切除的血管侵潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 因此其僅可視作腫瘤的定位分型, 而不能判斷腫瘤是否可切除。肝門膽管癌容易導(dǎo)致周圍侵潤(rùn)和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移, 手術(shù)治療逐步趨于擴(kuò)大根治術(shù), 包括肝動(dòng)脈、肝靜脈切除重建以及肝葉切除。Chamberlain等建議全部患者均應(yīng)手術(shù)治療, 而根治術(shù)可獲得較長(zhǎng)的生存期。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道, 高位膽管癌的5年生存率為9%～18%, 肝門部受到累及的患者其中位生存期為12～24個(gè)月。國(guó)外的一名學(xué)者對(duì)55例肝門膽管癌患者進(jìn)行了回顧性分析, 表示術(shù)后輔助化療以及初始膽紅素的水平是影響預(yù)后的重要因素。Johns Hopkins大學(xué)對(duì)564例膽管癌患者的回顧性分析表明,陰性切緣、淋巴結(jié)陰性、高分化腫瘤以及手術(shù)時(shí)期也是影響預(yù)后的重要因素。肝內(nèi)膽管癌預(yù)后差, 手術(shù)治療是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)獲得較長(zhǎng)期生存的重要因素, 未治療和保守治療的患者3年生存率為0。本研究中未手術(shù)治療的患者最長(zhǎng)生存期為1.2個(gè)月, 而根治手術(shù)的中位生存期為30.2個(gè)月, 1、2、3、5年的中位生存率為72%、55%、40%和2%。因此,手術(shù)治療仍是肝門膽管癌的最佳治療方式, 如患者身體條件允許, 應(yīng)早期手術(shù)治療。研究表明, 光動(dòng)力治療對(duì)于膽管癌的局部控制也有作用, 支架膽道引流結(jié)合光動(dòng)力治療可以重新恢復(fù)膽汁引流、腫瘤變小、延長(zhǎng)生存期以及改善患者的生存質(zhì)量, 但其在治療中的確定作用還需進(jìn)一步研究。而靶向抑制表皮生長(zhǎng)因子受體也有望成為潛力的治療措施。

［1］ 彭承宏.肝門部膽管癌外科治療策略.外科理論與實(shí)踐, 2009, 14(2):140-143.

［2］ 梁力建, 賴佳明, 李紹強(qiáng), 等.103例肝門部膽管癌的外科手術(shù)切除治療.中華外科雜志, 2006, 23(44): 882-884.

［3］ 黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療面臨的問題與出路.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2004, 21(5):773-775.

［4］ 嚴(yán)德輝, 劉志, 蔣純, 等.肝門膽管癌81例治療分析.中國(guó)普通外科基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 18(9):978.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.059

2014-10-15］

118000 丹東市第一醫(yī)院普外科