祁 鵬 宋亞玲 高 煒 華乾坤 楊方武

小兒骨不連的診斷與治療分析

祁 鵬 宋亞玲 高 煒 華乾坤 楊方武

目的 分析小兒骨不連臨床特點(diǎn), 總結(jié)診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析15例小兒骨不連患兒病歷資料；診斷主要依據(jù)X線、CT等影像學(xué)檢查技術(shù), 治療方法主要為手術(shù)治療。結(jié)果 X線平片：撕脫骨折塊復(fù)雜性移位12例、單純側(cè)位移位3例；CT三維圖像重建, 無骨性連接10例、部分連接5例, 骨折遠(yuǎn)端“魚尾樣”改變14例；自體骨髓復(fù)合人工骨聯(lián)合骼骨骨膜移植術(shù)2例、帶髓髓內(nèi)釘治療4例、外支架固定術(shù)治療9例；平均隨訪時間(23±5)個月, 8～16周骨愈合, 末次隨訪均獲得痊愈, 無后遺癥。結(jié)論 小兒骨不連的診斷并不困難, 手術(shù)是主要治療手段, 多數(shù)預(yù)后較好, 但需長時間預(yù)防。

小兒；骨不連；臨床特征；預(yù)后

骨不連又稱骨折不愈合, 是骨折常見并發(fā)癥, 發(fā)生率約為5%～10%, 一直是骨科治療的一大難題, 其診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)尚未確立, 療效并不確定, 醫(yī)療行為極易引起道德風(fēng)險［1］。小兒是骨不連高風(fēng)險人群, 因骨發(fā)育尚未停止, 發(fā)生骨不連后, 診斷、治療困難相對較大。本次研究就本院既往收治的15例小兒骨不連患兒診斷、治療情況進(jìn)行回顧性分析, 以供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患兒收治于2011年2月～2013年7月, 其中男10例、女5例, 年齡2～12歲, 中位年齡6.4歲, 平均年齡(6.9±2.0)歲。原發(fā)疾病：尺橈骨遠(yuǎn)端骨折5例、中段1例, 橈骨高位、尺骨低位3例, 尺骨高位、橈骨低位2例, 橈骨遠(yuǎn)斷粉碎性骨折1例, 脛骨骨折3例。表現(xiàn)類型：尺骨、橈骨骨不連3例, 尺骨骨不連4例, 橈骨骨不連5例,脛骨骨不連3例。影像學(xué)表現(xiàn)：缺血性骨不連8例、萎縮性7例, 其中合并有局部骨質(zhì)缺損1例。以骨不連入院致手術(shù)時間9～14個月。臨床表現(xiàn)：均伴有不同程度肌力下降、腫脹、活動受限, 骨折端異?；顒?例, 關(guān)節(jié)僵直2例, 間歇性麻痹1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診；②未合并有高熱、感染等癥狀表現(xiàn)；③非病理性骨折。

1.2 方法

1.2.1 診斷 調(diào)取患兒病歷, 據(jù)癥狀表現(xiàn)安排骨折端X線檢查, 觀察骨折端端愈合情況, 有無骨痂形成、骨小梁情況,必要時進(jìn)行CT/MRI檢查。

1.2.2 治療 均采用手術(shù)治療, 采用自體骨髓復(fù)合人工骨聯(lián)合骼骨骨膜移植術(shù), 或帶鎖髓內(nèi)釘治療, 或外支架固定術(shù)。

骨髓復(fù)合人工骨聯(lián)合骼骨骨膜移植術(shù)治療, 參照彩色多普勒超聲檢查, 選擇血液供應(yīng)已被破壞的區(qū)域入路, 避免破壞骨不連周圍組織血供。

帶鎖髓內(nèi)釘治療, 據(jù)骨折正、側(cè)位X線片, 尋找髓腔最狹窄處直徑, 評估骨折端硬化、髓腔閉鎖情況, 全身麻醉下取出內(nèi)固定物, 切除瘢痕組織、硬化骨, 鑿下骨不連接處外側(cè)骨干皮質(zhì), 注意避免損傷血運(yùn), 打通骨折端硬化髓腔, 擴(kuò)髓, 見新鮮骨泥, 置入髓內(nèi)釘, 以瞄準(zhǔn)器擰入鎖釘, 穿刺抽取骨髓棄上清, 與復(fù)合人工骨組織混合, 填平骨缺損, 離斷骨膜血管, 吻合血供區(qū)血管。

外支架固定術(shù), 下肢骨折采用硬膜外麻醉, 上肢骨折采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 取內(nèi)固定物, 不剝離或少量剝離骨膜,打通髓腔、祛除硬化骨, 合并處理感染病灶、死骨, 徹底清創(chuàng), 必要時行開窗減壓, 骨折端牽引復(fù)位, 選擇支架固定, 置入人工骨、自體骨髓, 移植骨膜, 吻合血管。

術(shù)后做好肢體保暖, 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后可安排肢體等長收縮訓(xùn)練, 主動、被動屈曲訓(xùn)練, 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)慎重,患兒依從性較差、對康復(fù)訓(xùn)練理解能力不足, 康復(fù)有一定風(fēng)險。常規(guī)隨訪, 拍攝X片, 評價骨折愈合情況、骨密度。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腫脹、疼痛等癥狀表現(xiàn)消失,骨折線消失, 骨痂生長, 骨密度良好, 患肢功能恢復(fù)；未治愈,未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

X線平片, 撕脫骨折塊復(fù)雜性移位12例, 單純側(cè)位移位3例。CT三維圖像重建, 無骨性連接10例, 部分連接5例。骨折遠(yuǎn)端“魚尾樣”改變14例。采用自體骨髓復(fù)合人工骨聯(lián)合骼骨骨膜移植術(shù)2例, 以帶髓髓內(nèi)釘治療4例, 外支架固定術(shù)治療9例。隨訪時間6～30個月, 平均(23±5)個月。患兒均在8～16周骨愈合。末次隨訪后均獲得痊愈, 無疼痛、畏寒等后遺癥。

3 討論

骨不連是骨折后常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 美國食品與藥品管理局將其定義為“損傷和骨折后至少9個月, 已有3個月無進(jìn)一步愈合傾向”, 即長病程、長時間骨折不愈合。骨不連可致患肢畸形、功能障礙, 嚴(yán)重?fù)p害患兒身心健康, 對于小兒骨不連患兒而言, 這種影響可能伴隨終身, 給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)［2］。本組15例患兒家長均表示愿意接受手術(shù)治療, 人均花費(fèi)均在3萬元以上。

骨不連診斷并不困難, 據(jù)病歷資料、影像學(xué)檢查技術(shù),可明確診斷。關(guān)注要點(diǎn)包括：①骨折端骨組織結(jié)構(gòu)；②骨折塊移位；③有無骨性連接；④輔助手術(shù)治療相關(guān)信息, 如髓腔分布、血供情況、有無感染與髓內(nèi)炎等并發(fā)癥。本組患兒明確診斷符合率為100%, 獲取征象較典型, 典型征象無漏診。

骨不連治療方法包括手術(shù)治療、生物療法、物理治療等,但生物療法與物理療法均難以改善骨折端畸形等物理改變,手術(shù)在骨不連治療中的地位仍難以替代。手術(shù)治療方法主要包括組織移植、硬化骨切除、內(nèi)固定、假體置換等, 手術(shù)的主要目的在于處理感染、髓內(nèi)炎等并發(fā)癥, 糾正骨畸形, 解除髓腔骨性閉塞、纖維化與接觸骨軟化以重塑骨折愈合生理過程。目前, 約80%的骨不連可通過手術(shù)治療, 癥狀改善率100%, 痊愈率在80%以上, 手術(shù)療效較好。

本組患兒自體骨髓復(fù)合人工骨聯(lián)合骼骨骨膜移植術(shù)2例, 以帶髓髓內(nèi)釘治療4例, 外支架固定術(shù)治療9例。自體骨髓復(fù)合人工骨聯(lián)合骼骨骨膜移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 小兒骨折缺損小、機(jī)械穩(wěn)定性多較好, 該技術(shù)治療小兒骨不連具有較大優(yōu)勢, 但許多患兒家長因?qū)υ撔g(shù)缺乏足夠的認(rèn)識, 認(rèn)為抽取骨髓存在較高風(fēng)險, 更愿意選擇傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定術(shù)治療骨不連常用術(shù)式包括帶鎖髓內(nèi)釘、鋼板固定、外固定支架、內(nèi)固定支架等。其中帶鎖髓內(nèi)釘優(yōu)勢較大, 創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、感染率低、多無需植骨, 但技術(shù)尚未成熟。外固定架創(chuàng)傷小、對血運(yùn)影響較小, 適用于治療時間長、病程長、發(fā)生感染者, 技術(shù)已經(jīng)相對成熟, 是許多醫(yī)院治療小兒骨不連的首選術(shù)式, 也是本組患兒最常用術(shù)式。

［1］ 徐尚勝, 王晉.骨不連的常見分型及治療進(jìn)展.武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 21(9):754-756.

［2］ 朱雄武.血瘀證與骨折遲緩愈合發(fā)病的相關(guān)性研究.云南中醫(yī)學(xué)院, 2013.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.079

2015-01-19］

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