王永歧 吉冬梅 武運喜

老年人腹外疝修補85例體會

王永歧 吉冬梅 武運喜

目的 探討老年人腹外疝修補85例的體會。方法 85例患者中68例采用無張力修補術(shù), 14例采用傳統(tǒng)的疝修補術(shù), 3例采用單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)中合并癥均行處理。術(shù)后3例腹壁疝合并糖尿病切口感染, 1例下肢深靜脈血栓形成, 1例人工復合材料疝修補排異反應, 1例肝硬化腹水保肝治療, 1例腦血管意外, 1例絞窄性腹股溝疝合并糖尿病晚期切口感染死亡。結(jié)論 對于老年人腹壁疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。體質(zhì)差、合并較嚴重疾病應以保守治療為主。嵌頓疝則應迅速手術(shù)治療, 不應因嚴重合并癥強調(diào)保守治療, 而造成嚴重后果, 冒風險是值得的。

老年人；腹外疝；修補；體會

腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙, 向體表突出而至［1］。老年人腹外疝是指60歲以上有腹外疝的患者。腹外疝最有效的治療方法是手術(shù)修補,技術(shù)成熟, 創(chuàng)傷小, 老年人患腹外疝應在身體健康, 耐受力強時手術(shù), 不應拖延。但對于合并患有較嚴重疾病、年老體弱者應以保守治療為主［2,3］。嵌頓疝則需迅速手術(shù)治療, 不應因老年合并癥風險高而強調(diào)保守治療延誤時間, 造成無可挽救嚴重后果［4］, 所以盡快手術(shù)冒風險是值得的。在成人,腹股溝疝一旦形成尚無自愈可能。局部注射等非手術(shù)方法既缺乏理論依據(jù), 也無臨床依據(jù)支持, 手術(shù)仍是唯一的治愈手段和方法。本文對85例腹外疝修補術(shù)進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年1月～2014年10月本院收治的85例老年人腹外疝修補治療患者。其中患者年齡60～84歲, 平均年齡67.5歲。男81例, 女4例。單側(cè)腹股溝疝49例, 腹股溝直疝12例, 斜疝急性嵌頓9例, 絞窄性疝3例, 股疝4例, 切口疝1例, 復發(fā)性腹股溝斜疝6例, 粘堵劑注射治療后復發(fā)1例；合并有慢性呼吸道感染者3例, 前列腺增生癥4例, 糖尿病6例, 肝硬化腹水1例, 腦血管疾病8例, 合并有糖尿病、高血壓、冠心病10例, 合并糖尿病、高血壓5例, 合并高血壓、冠心病15例。合并呼吸道感染、前列腺增生癥6例, 手術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)合老年人疾病系統(tǒng)檢查, 全面對患者體質(zhì)及合并癥的嚴重程度做出評估, 針對性的做出治療癥狀緩解后行手術(shù)。對于嵌頓絞窄性疝行急診手術(shù), 特別是嚴重合并癥請?？漆t(yī)師會診同時治療, 并向患者家屬慎重講明病情嚴重情況簽字。

1.2 方法 現(xiàn)代手術(shù)修補技術(shù)成熟, 手術(shù)雖小但老年人在心理上、生理上、合并癥共同作用下造成手術(shù)耐受性下降,圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥增多, 合并癥加重, 生理功能恢復慢, 極易造成醫(yī)療糾紛。故老年人術(shù)前、術(shù)后請?？漆t(yī)生會診協(xié)助,術(shù)中請專科醫(yī)生監(jiān)護。本組76例采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉, 9例采用局部浸潤阻滯加強化麻醉。高位游離疝囊至疝囊頸,探查情況。根據(jù)具體情況68例采用無張力修補術(shù)是運用人工復合材料進行疝修補的方法, 14例采用傳統(tǒng)的疝修補術(shù), 3例采用單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié)果

本組85例均行腹外疝修補術(shù), 隨訪1年以上, 2例復發(fā)。術(shù)前47例無特殊處理。38例患有合并疾病癥的患者均給予治療緩解平穩(wěn)后行手術(shù)治療。10例合并高血壓病藥物降壓平穩(wěn)后術(shù)前1 d仍血壓波動。7例無高血壓病史但術(shù)前出現(xiàn)血壓升高給予處理。4例合并高血壓病或高血壓病加冠心病,血壓升高處理不佳而延期手術(shù)。術(shù)中9例出現(xiàn)血壓、心電圖波動由?？漆t(yī)生處理。手術(shù)操作順利。術(shù)后6例尿潴留, 2例陰囊水腫。77例均住院1周后Ⅰ期切口愈合出院。其余7例延期出院, 1例死亡。分別是：3例腹壁疝合并糖尿病術(shù)后切口感染, 1例下肢深靜脈血栓形成, 1例人工復合材料疝修補排異反應, 1例肝硬化腹水保肝治療, 1例腦血管意外, 1例嵌頓絞窄性腹股溝疝合并糖尿病晚期切口感染死亡。

3 討論

老年人由于腹肌松弛, 腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不良或位置偏高, 腹壓升高, 切口組織修復能力下降等。腹壁疝發(fā)病率升高, 腹壁疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。疝修補是創(chuàng)傷較小的手術(shù), 老年人患腹外疝應在身體健康, 耐受力強時手術(shù), 不應拖延。但在60歲以上老年人手術(shù)中, 仍然存在較高的風險, 其中心理因素在手術(shù)前就可干擾血壓波動引起心肌梗死、腦血管破裂或栓塞。因為自身血管硬化、心、肺、腎、胰腺、腦臟器老化造成脆弱, 較輕微刺激就引起多器官功能障礙綜合征。體征反應差且晚、語言表述能力差、造成臨床表現(xiàn)不明顯, 尤其在合并疾病后期有較嚴重慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、心血管疾病、體質(zhì)衰弱等疾病患者, 給臨床診斷、觀察、治療造成困難, 稍有不慎就出現(xiàn)難以預料嚴重后果。所以有較嚴重合并癥的老年人即使年齡偏小, 無論采取傳統(tǒng)修補或無張力修補, 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多, 甚至是災難性的,應以保守治療為主。嵌頓疝則應盡快手術(shù), 不應因老年合并癥風險高而強調(diào)手法保守治療延誤時間, (時間延長＋嵌頓絞窄＋合并疾病＋年老衰弱=死亡), 應爭分奪秒在患者尚能耐受手術(shù)、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂前手術(shù), 這段時間很短且臨床癥狀表現(xiàn)不明顯。等發(fā)現(xiàn)嵌頓疝絞窄時, 根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級和圍手術(shù)期死亡率級別進入Ⅳ級,是否手術(shù)都將有很高的死亡率。故發(fā)現(xiàn)嵌頓疝立即手術(shù)冒風險是值得的。同時向患者家屬詳細講明病情及風險, 避免醫(yī)療風險糾紛。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南.中華實用外科雜志, 2012, 32(10):833-835.

［2］ Nieuwenhuizen J, van Ramshorst GH, ten Brinke JG, et al.Theuse of mesh in acute hernia:frequency and outcome in 99 cases.Hernia, 2011, 15(3):297-300.

［3］ 楊林華, 陳濤, 王堅.腹股溝嵌頓疝術(shù)后手術(shù)部位感染因素分析.中國實用外科雜志, 2012, 32(12):1043-1044.

［4］ 牟永華, 張陽, 周龍.腹股溝斜疝無張力修補術(shù)后內(nèi)疝并腸梗阻1例報告.中國實用外科雜志, 2013, 33(8):714-715.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.069

2015-03-16］

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