張艷民 辛志芳

采用美寶濕潤燒傷膏換藥結(jié)合良肢臥位翻身治療1例重癥壓瘡的護理體會

張艷民 辛志芳

壓瘡也稱壓力性潰瘍, 是臨床護理工作中臥床患者常見的并發(fā)癥, 其中大面積重度壓瘡的治療護理難度很大, 本科2014年4月18日收治1例腦出血患者, 臥床7 d, 并發(fā)有大面積Ⅳ期壓瘡, 經(jīng)過采用美寶濕潤燒傷膏換藥結(jié)合良肢臥位翻身治療, 取得了滿意效果。

美寶濕潤燒傷膏；良肢臥位翻身；重度壓瘡；護理體會

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓, 血液循環(huán)障礙, 局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏, 致使皮膚失去正常功能而引起組織破損和壞死［1］。本科于2014年4月18日收治1例腦出血患者, 臥床7 d, 并發(fā)有大面積Ⅳ期壓瘡, 本月采用美寶濕潤燒傷膏換藥結(jié)合良肢臥位翻身治療, 取得了滿意效果,將其護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者, 女, 65歲, 于2014年4月18日以“突發(fā)意識不清7 d”為代主訴急診由平車推入病區(qū), 入院診斷為丘腦出血破入腦室、肺部感染、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。于4月29日因經(jīng)濟原因出院。

1.2 護理評估

1.2.1 意識、生命體征入院查體 T38.5℃, P100次/min, R30次/min, BP140/103 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志呈淺昏迷, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 直徑約3 mm, 對光反射靈敏, 留置有兩處側(cè)腦室引流管, 引流液為暗紅色血性腦脊液。

1.2.2 營養(yǎng)、飲食、大小便、肢體活動情況 肥胖, 留置胃管,抽吸胃液顏色正常；留置尿管通暢, 引流尿液清晰色淡黃,尿道口有少量白色分泌物, 未排大便；疼痛刺激四肢反應差。

1.2.3 皮膚情況 頸背部有一約8 cm×10 cm的Ⅲ期壓瘡,創(chuàng)面呈紅色, 黃色滲液較多, 其周圍有散在的、大小不等的多個Ⅱ期壓瘡；骶尾部有1處15 cm×15 cm的Ⅳ期壓瘡, 創(chuàng)面表面75%為紅色, 25%為紫黑色, 黃色滲液較多。

1.2.4 入院時的實驗室檢查 白細胞10.96×109/L, 中性粒細胞89.6%, 總蛋白52.3 g/L, 白蛋白29.1 g/L。

1.2.5 治療方案 醫(yī)囑給予脫水降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持治療, 并聯(lián)系營養(yǎng)科給予配置合適的營養(yǎng)餐經(jīng)胃管鼻飼。

1.3 首優(yōu)護理診斷及預期目標 通過患者以上入院時評估資料, 根據(jù)Braden壓瘡評估法, 評分值為8分, 其首優(yōu)護理診斷及預期目標如下。

1.3.1 皮膚完整性受損：多發(fā)性壓瘡, 與患者臥床、不能自行翻身、低蛋白血癥有關。

預期目標：①患者家屬說出壓瘡發(fā)生的原因及危害, 并愿意采取積極的措施配合治療。②患者床面清潔、整潔, 無潮濕無污染。③患者肢體處于良肢位擺放, 無關節(jié)僵硬, 萎縮。④患者不繼續(xù)發(fā)生壓瘡, 已經(jīng)發(fā)生的壓瘡逐漸好轉(zhuǎn)愈合。

1.3.2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量, 與患者不能由口進食有關或高熱, 與患者消耗增加有關。

預期目標:①患者獲得足夠的營養(yǎng)。②低蛋白血癥糾正。

1.4 護理方法

1.4.1 嚴密觀察病情變化, 每2小時測量生命體征、神志、瞳孔, 備好各種搶救儀器及物品。

1.4.2 患者舌后墜癥狀明顯, 鼾聲呼吸, 給予口咽通氣道應用, 配合霧化吸入后給予翻身、叩背, 必要時給予吸痰, 吸痰前后加大氧流量, 動作輕柔, 每次吸痰時間不超過15 s,做到1次1根吸痰管。

1.4.3 靜脈滴注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳。

1.4.4 保持大便通暢：給予每天鼻飼水量為1000 ml以上,鼻飼適量菠菜溶液等富含纖維素的蔬菜溶液, 給患者順時針按摩腹部2次, 必要時遵醫(yī)囑用緩瀉劑及灌腸, 使患者至少保持每2～3天1次大便。

1.4.5 口腔護理及尿道口護理:每日給予口腔寶漱口液棉球清潔口腔2次, 會陰部給予每日溫水清洗2次晾干, 有大便污染時及時清洗, 然后每日給予0.5%碘伏溶液每日消毒2次。同時每天注意觀察患者尿液的顏色、量及性狀,每1～2小時左右開放尿管1次。

1.4.6 皮膚護理

1.4.6.1 壓瘡的基礎護理 ①建立翻身卡, 應用氣墊床及合適的軟枕, 每2小時更換1次體位, 四肢均處于良肢位擺放, 同時檢查受壓部位皮膚, 翻身時避免拖拉。②翻身時采用節(jié)力原則, 動作輕柔。③每次翻身時將床鋪拉平, 無碎屑,各管道安放到位, 避免管道打折以及受壓。④每次大便后及時清理, 用溫水清洗肛周, 要采取蘸洗的方法, 然后將局部晾干。⑤采用吸水性較強的純棉布夾于身體各處皮膚皺褶處,如有潮濕及時更換。

1.4.6.2 創(chuàng)面護理 ①對于頸背部及骶尾部壓瘡采用局部0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面, 將創(chuàng)面上的污染物沖洗掉, 然后用美寶濕潤燒傷膏均勻外涂于創(chuàng)面約0.5 cm, 用無菌紗布敷料三層覆蓋, 無菌透明貼覆蓋于最外層, 每3天換藥1次或根據(jù)滲液多少及時換藥。

1.4.7 翻身方法采用良肢位翻身方法 右側(cè)30°→45°良肢臥位→左側(cè)30°→45°良肢臥位→仰臥位良肢臥位的循環(huán)方式, 每2小時更換1次臥位。

2 結(jié)果

頸背部壓瘡11 d后創(chuàng)面面積縮小至8 cm×8 cm, 創(chuàng)面呈紅色, 滲液較前明顯較少；骶尾部11 d后創(chuàng)面面積同前, 創(chuàng)面90%為紅色, 10%為紫黑色, 黃色滲出液較少。

3 討論

美寶濕潤燒傷膏是一種中藥制劑, 其主要由黃柏、黃連、蜂蠟、麻油等組成, 具有清熱燥濕、瀉火解毒、去腐生肌的功能, 可以改善局部微循環(huán), 提高局部血流量, 增加局部組織的免疫功能, 促進上皮細胞生長, 在創(chuàng)面的溫化下, 能融化成液狀而滲入創(chuàng)面, 將壞死的組織溶解并無損傷性地排出,保障創(chuàng)面中的組織液化符合生理需求, 創(chuàng)造一個可以讓正常組織生長的濕潤環(huán)境, 還能持續(xù)供給創(chuàng)面組織所需要的營養(yǎng)物質(zhì)和藥物［2］。濕性環(huán)境促進表皮細胞遷移, 維持細胞的存活, 使它們釋放生長因子, 這些生長因子能夠刺激纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長以及促進角質(zhì)細胞增殖［3］。無菌紗布敷料透氣性好, 可以有效吸收麻油及創(chuàng)面的滲出物, 對傷口無刺激作用, 但易被分泌物浸滿而失去吸收作用, 分泌物干燥時,使紗布與傷口粘著, 不易換藥, 而麻油可以有效防止傷口干燥, 持續(xù)保持創(chuàng)面濕潤。

3M透明貼是由特殊的聚氨酯材料制成, 能在皮膚上形成保護膜, 透氣且具有防水、防菌的隔離作用, 透明性好,易于觀察傷口滲出情況, 同時增加了受力面積, 減輕了局部組織的壓力, 在移動患者時減少摩擦力, 也可使受壓的剪切力減少, 同時形成一個有效的低氧、密閉環(huán)境。密閉環(huán)境有效隔絕外界細菌的侵入, 預防細菌感染。密閉式環(huán)境存留的創(chuàng)面滲出液中含巨噬細胞、淋巴細胞、單核細胞等, 有利于白細胞介導的宿主吞噬細胞發(fā)揮作用, 增強局部抗菌能力［4］。所以濕性創(chuàng)面愈合理論為基礎, 密閉性敷料加速了創(chuàng)面的上皮化, 肉芽形成, 纖維素及壞死組織的降解, 抑制了細菌的繁殖和擴散［5］, 從而縮短創(chuàng)面愈合時間, 降低感染率。此法換藥不用消毒劑, 不需要清創(chuàng), 直接涂藥, 換藥時創(chuàng)面不易與敷料粘連而出血, 讓患者避免了用藥后創(chuàng)面火辣及清創(chuàng)而使創(chuàng)面出血、疼痛等不適, 加速創(chuàng)面修復, 操作簡單, 能較快地使創(chuàng)面愈合。顯效快, 治愈時間顯著縮短, 效果好, 愈合局部不結(jié)痂。實踐證明應用美寶濕潤燒傷膏治療壓瘡是一種安全、方便、有效的方法。

［1］ 李小寒.基礎護理學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 81.

［2］ 牟曉欣.MEBO加肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療Ⅲ期褥瘡.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志, 2000(4):53.

［3］ 李亞潔.密閉性敷料的研究和展望.國外護理學分冊, 2002, 2(3):105.

［4］ 李東, 張杰, 牛星燾, 等.密閉濕潤環(huán)境與創(chuàng)面愈合.實用美容整形外科雜志, 2000, 11(3):121-122.

［5］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學會燒傷專業(yè)委員會.燒傷醫(yī)療技術藍皮書.北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2000:41.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.178

2014-12-08］

454000 河南省焦作市第二人民醫(yī)院焦作