林雪華

探討氣管鏡在肺結(jié)核并咯血介入治療的臨床應(yīng)用

林雪華

目的對氣管鏡在肺結(jié)核并咯血介入治療的臨床應(yīng)用進行探討。方法 12例肺結(jié)核并咯血患者在保守治療無效的情況下, 采用氣管鏡介入治療, 通過氣管鏡對出血點進行冷凍、電凝、注入藥物或者多種方法聯(lián)合止血治療。結(jié)果 9例治愈, 占75.0%；2例有效, 占16.7%；1例無效, 占8.3%。通過氣管鏡介入止血治療, 其總有效率達到91.7%, 臨床治療效果顯著。結(jié)論 氣管鏡在肺結(jié)核并咯血介入止血治療中, 其療效顯著、安全, 值得臨床推廣應(yīng)用。

氣管鏡；肺結(jié)核；大咯血；介入治療

咯血是肺結(jié)核病在臨床最常見的癥狀之一, 是結(jié)核患者的首發(fā)癥狀, 其發(fā)生率約為20%～90%［1］?？┭菀追磸?fù)發(fā)生,而肺結(jié)核咯血可使結(jié)核菌在空氣中散播, 嚴(yán)重咯血時可導(dǎo)致失血性休克。大咯血是肺結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 是肺結(jié)核死亡率高的最主要的原因。據(jù)1990年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示,咯血占肺結(jié)核死亡原因的1/3, 占肺結(jié)核死亡因素的第二位。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展, 氣管鏡介入治療肺結(jié)核大咯血已廣泛應(yīng)用于臨床, 其療效顯著, 取得了很好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者為本院2006年5月～2011年5月感染性疾病科收治的, 其中男8例, 女4例；年齡最大60歲, 最小34歲, 12例患者在保守治療無效的情況下, 采用氣管鏡介入治療, 患者反復(fù)的咯血發(fā)作, 同時伴有咳嗽、咳痰、胸悶氣急、頭昏乏力等癥狀。其咯血量為300～1000 ml/24 h,所有患者均經(jīng)胸部X線或胸部CT檢查, 痰檢、肺泡灌洗液(BALF)檢出抗酸桿菌及病理學(xué)檢查而確診。

1.2 胸部X線及胸部CT影像表現(xiàn) 所有患者在進行氣管鏡治療前均經(jīng)胸部X線或胸部CT檢查, 其中雙肺結(jié)核7例,單側(cè)肺結(jié)核5例, 影像顯示主要是雙肺或一側(cè)肺葉斑片狀、條索狀、云絮狀、結(jié)節(jié)狀陰影或有空洞形成, 反復(fù)咯血的患者出現(xiàn)了肺毀損。

1.3 方法 患者術(shù)前給予2%利多卡因5～10 ml霧化吸入麻醉, 并于術(shù)前30 min給予肌內(nèi)注射安定10 mg, 當(dāng)氣管鏡插入后再分次氣管內(nèi)注入2%利多卡因5 ml, 以確保充分麻醉, 以便減少刺激性咳嗽, 有利于患者檢查治療的順利進行。在所有的操作過程中動作要輕柔、減少氣管鏡對氣管及支氣管壁的刺激, 動作要迅速以減少檢查治療的時間。

對出血量少的患者可用支氣管鏡直接抽吸, 對出血量較多超過電子支氣管鏡抽吸能力或血凝塊反復(fù)堵塞支氣管鏡時, 應(yīng)即刻行氣管插管, 開通氣道, 以防止由于出血量大而發(fā)生的窒息, 同時也便于對血凝塊的清理, 當(dāng)積血徹底清除后可結(jié)合胸部及CT檢查結(jié)果直接發(fā)現(xiàn)出血的肺葉段, 并直接將1：2000腎上腺素4℃冰生理鹽水50 ml注入出血的肺葉段, 保留1 min后再吸出, 連續(xù)反復(fù)數(shù)次, 灌入鹽水總量應(yīng)在300 ml以內(nèi), 未再出血即刻停止, 如果鏡下仍可見氣管、支氣管壁有活動性出血, 可采用冷凍或高頻電凝止血等方法輔助止血。

2 結(jié)果

12例肺結(jié)核并咯血患者經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的情況下,采用支氣管鏡介入止血治療后, 9例治愈, 占75.0%；2例有效, 占16.7%；1例無效, 占8.3%。通過氣管鏡介入止血治療, 其總有效率達到91.7%, 臨床治療效果顯著。兩種治療方法療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病9%～15%可引起咯血, 其中大咯血約占1.5%, 其中咯血量24 h＞300 ml或咯血量1 h＞200 ml是當(dāng)今國內(nèi)外定義大咯血的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大咯血90%以上是由于肺部壓力較高的體循環(huán), 由支氣管動脈破裂而引起出血?？┭欠谓Y(jié)核病在臨床最常見的癥狀之一, 咯血可使結(jié)核病灶進一步擴散, 導(dǎo)致病情加重, 嚴(yán)重咯血時可導(dǎo)致失血性休克, 咯血窒息將危及患者生命。大咯血是肺結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是肺結(jié)核死亡率高的最主要的原因。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,一些患者在經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的情況下, 可采用支氣管鏡介入治療的方法, 對肺結(jié)核并咯血的患者進行原發(fā)病的治療止血的同時, 采用支氣管鏡冷凍或高頻電凝止血等治療, 在臨床上取得了較滿意的效果。

氣管鏡檢查具有診斷陽性率高, 對活動性出血的部位定位準(zhǔn)確、可靠, 并對下一步的治療提供了有力的依據(jù)；對局部出血可直接給予止血藥物, 已達到止血的目的；對積血可及時清除, 以改善肺功能；尤其是體質(zhì)較弱、肺功能低下的患者, 由于反復(fù)咯血導(dǎo)致患者對治療失去信心, 通過氣管鏡的介入治療, 可達到較為理想的止血效果, 從而使患者對治療增加了信心。雖然氣管鏡在肺結(jié)核并咯血介入治療的較多優(yōu)點, 但也有學(xué)者反對氣管鏡介入治療咯血, 主要是由于在大咯血期做氣管鏡檢查, 可對氣管及支氣管壁造成刺激而加重咯血, 但也不應(yīng)將大咯血列為氣管鏡檢查的禁忌證［2］。因此, 這就需要醫(yī)生嚴(yán)格掌握氣管鏡下止血的適應(yīng)證, 以取得理想的臨床效果。其適應(yīng)證：①經(jīng)內(nèi)科短期止血治療仍反復(fù)咯血；②患者的年齡、有無心腦血管疾病及肺功能情況；③反復(fù)大量咯血可引發(fā)窒息的患者；④對支氣管擴張、空洞等引起的一側(cè)肺不可逆轉(zhuǎn)的病變等。

綜上所述, 肺結(jié)核并咯血行氣管鏡檢查, 在符合適應(yīng)證的同時也要慎重考慮將危險降到最低, 尤其是麻醉效果對支氣管鏡手術(shù)的成敗、風(fēng)險的大小、麻醉效果起著至關(guān)重要的作用。麻醉效果好, 患者可在平靜的情況下進行鏡下治療,并取得良好的治療效果；反之, 在操作過程中由于對氣管內(nèi)膜的刺激而引起咳嗽, 使病情加重。所以要嚴(yán)謹對每一個環(huán)節(jié)的操作, 以減少患者的痛苦, 取得理想的治療效果。

［1］ 馬塢, 朱莉貞, 潘毓萱.結(jié)核病.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 372-381.

［2］ 馬躍東.纖維支氣管鏡下注入立止血與凝血酶配合靜脈滴注普魯卡因治療支氣管擴張咯血21例.中國內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(10): 1098-1100.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.146

2015-01-04］

538100 廣西東興市人民醫(yī)院感染性疾病科