郭瑩 吳愛紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠30例診治體會

郭瑩 吳愛紅

目的 了解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)的早期診斷與治療方法。方法 回顧性分析30例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 在30例患者中, 24例接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療,其中11例接受MTX聯(lián)合UAE, 6例予以單純UAE+MTX治療, 7例因刮宮術(shù)中(或流產(chǎn)后)顯現(xiàn)出血而于栓塞后控制出血。23例成功, 1例失敗后接受病灶清除術(shù)治愈出院。6例接受刮宮術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤術(shù)治療, 其中4例成功, 2例失敗, 繼后分別接受病灶清除術(shù)、全子宮切除術(shù)而治愈出院。結(jié)論 超聲是CSP確診的有效方法, 強(qiáng)化CSP患者子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合手術(shù)或藥物治療可有效改善其預(yù)后, 臨床上應(yīng)引起足夠重視。

剖宮產(chǎn)子宮妊娠；瘢痕；早期診斷；治療

CSP作為臨床上一種較為少見的異位妊娠, 主要是指孕囊于前次剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕部位著床, 據(jù)有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn), 目前我國剖宮產(chǎn)率呈逐年增長趨勢, 已達(dá)47%～70%, 故而CSP患病率逐漸增多。就CSP患者而言, 由于胚囊于子宮瘢痕部位種植, 該處子宮肌層較為薄弱, 部分胚囊并不存在肌層, 周圍血供十分豐富, 而妊娠結(jié)果異常險(xiǎn)惡, 故若未確診而行刮宮術(shù), 易引起大出血, 威脅患者生命安全［1］。由此可見, 強(qiáng)化該病早期診斷與治療顯得尤為重要。為了深入探究CSP早期診斷與治療方法, 本文主要對本院收治的30例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行平行對照研究, 相關(guān)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇本院2012年3月～2014年3月收治的子宮瘢痕妊娠患者30例為研究對象, 年齡25～42歲, 平均年齡 (32.82±2.36)歲；孕次2～9次, 平均孕次(6.02±1.03)次；剖宮產(chǎn)術(shù)后距離CSP發(fā)病時(shí)長6個(gè)月 ～ 15年, 平均(8.45±1.04)年；均伴有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)病史, 其中6例有2次剖宮產(chǎn)史, 9例流產(chǎn)史＞3次。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷 14例患者經(jīng)超聲檢查表明孕囊于子宮前壁下段肌層內(nèi)著床, 其中6例觸及心管搏動(dòng), 12例伴有胎芽。另16例于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處可觀察到混合結(jié)構(gòu), 存在豐富的彩色血流, 膀胱與孕囊間的子宮漿肌層為0.4 cm及其以下, 最薄部位達(dá)0.15 cm, 其中8例子宮前壁下段肌層異常薄弱, 偶爾顯現(xiàn)連續(xù)性中斷現(xiàn)象。

1.2.2 治療方法 24例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤和清宮術(shù), 其中11例行MTX 100 mg子宮動(dòng)脈介入聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù), 均成功；6例行子宮動(dòng)脈介入, 術(shù)后第4天靜脈滴注MTX 100 mg, 于超聲引導(dǎo)下予以刮宮術(shù), 均治愈；7例藥物或清宮流產(chǎn)而大出血者接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 其中6例于B超引導(dǎo)下成功完成手術(shù), 1例經(jīng)B超提示下予以子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù), 均痊愈出院。6例病情穩(wěn)定者靜脈單次注射MTX, 5 d后行血人絨毛膜促性腺激素(HCG)復(fù)查, 于血HCG正常后接受清宮術(shù), 其中2例藥物治療后未刮宮者, 持續(xù)用藥4周后復(fù)查提示血HCG處于正常狀態(tài)；1例刮宮2次, 4例刮宮1次, 其中1例出血量在2000 mL以上, 接受全子宮切除術(shù), 另1例出院1個(gè)月后血HCG異常, 接受子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)。

2 結(jié)果

在30例患者中, 24例接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療, 其中11例接受MTX聯(lián)合UAE, 6例予以單純UAE+MTX治療, 7例因刮宮術(shù)中(或流產(chǎn)后)顯現(xiàn)出血而于栓塞后控制出血。23例成功, 1例失敗后接受病灶清除術(shù)治愈出院。6例接受刮宮術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤術(shù)治療, 其中4例成功, 2例失敗, 繼后分別接受病灶清除術(shù)、全子宮切除術(shù)而治愈出院。

3 討論

目前, 臨床諸多研究資料證實(shí), ＞1次的刮宮術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于誘發(fā)CSP的關(guān)鍵因素, 也與孕卵發(fā)育遲緩或游走過快、著床于子宮峽部等因素相關(guān)［2］。在臨床上, CSP患者表現(xiàn)多缺乏特殊性, 譬如停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血, 部分患者易顯現(xiàn)下腹部隱痛, 易誤診為難免流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)。

針對該病診斷而言, 主要征象包括＞1次的剖宮產(chǎn)史和刮宮史、停經(jīng)史、血HCG升高、子宮增大, 目前臨床諸多研究資料已證實(shí)超聲是該病確診的一種可靠方法。就該病B超特征而言, 多表現(xiàn)為宮頸管未發(fā)現(xiàn)孕囊, 宮腔內(nèi)不存在孕囊, 子宮底部可觀察到部分宮腔線清晰, 妊娠囊于子宮峽部前壁生長, 周圍存在豐富的血流, 妊娠囊與膀胱間的肌壁異常薄弱。考慮到該病影像學(xué)表現(xiàn)特殊, 故剖宮產(chǎn)后再次妊娠者應(yīng)行常規(guī)B超檢查［3］。

就該病臨床治療而言, 主要以盡可能地排出妊娠物、降低出血量、留取患者生育功能為原則。一般而言, 子宮動(dòng)脈栓塞能阻滯子宮血液循環(huán), 誘導(dǎo)局部病灶缺氧、缺血, 通過子宮動(dòng)脈注入MTX可維持局部高血藥濃度, 減少全身不良反應(yīng)［4］。于本文研究中, 5例患者因清宮術(shù)后陰道大量流血而行子宮動(dòng)脈栓塞, 可減少出血。目前, 諸多學(xué)者提倡MTX保守治療, 其對滋養(yǎng)細(xì)胞壁增生具有抑制作用, 能誘導(dǎo)絨毛變性壞死, 具有較小的不良反應(yīng)。本文研究中僅2例患者予以單純MTX保守治療治愈, 故MTX+UEA亦為治療CSP的一種有效方法。

此外, 手術(shù)療法在CSP治療中具有重要的應(yīng)用意義, 主要包括局部病灶切除術(shù)、刮宮術(shù)及子宮切除術(shù)。局部病灶切除術(shù)可于腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù), 藥物治療后出現(xiàn)陰道流血者尤為適用［5］。于本文研究中, 1例患者血HCG明顯下降, 超聲檢查顯示子宮峽部腫塊異常增大, 膀胱與妊娠囊間肌層相對較薄, 接受腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)后治愈。而子宮切除術(shù)對陰道出血難以控制者及UEA治療失敗著較為適用, 可挽救患者生命。

綜上所述, 強(qiáng)化剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者早期診斷與治療, 能有效改善其預(yù)后, 保證其生存質(zhì)量。

［1］ 杜毅新.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠11例診治體會.中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(18):62-63.

［2］ 高璇.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠15例臨床分析.大連醫(yī)科大學(xué), 2012.

［3］ 魏佑榮, 徐依傳, 龐秀芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠45例臨床診治分析.中外醫(yī)療, 2010, 23(18):52-53.

［4］ 喬秀枝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠規(guī)范治療的預(yù)后探討.中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(21):108-109.

［5］ 胡迪.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診治分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 26(18):2793-2794.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.132

2014-11-17］

450000 鄭州市婦幼保健院