林俊青 劉春慶

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic Appendectomy，LA）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容切口等諸多優(yōu)點(diǎn)而被患者所接受[1-4]。但LA與其他腹腔鏡手術(shù)一樣存在不足，有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，文獻(xiàn)報(bào)道LA中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為1.03%~6%[5-6]。本院2012年3月-2014年3月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)486例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹22例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率4.53%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 486例患者術(shù)前診斷為急、慢性闌尾炎?；颊咄饨邮躄A。本組22例患者中男12例，女10例，22~80歲，平均45歲。12例有腹部手術(shù)史，其中剖宮產(chǎn)4例，胃大部切除2例，消化道潰瘍穿孔3例，輸卵管結(jié)扎2例，膽囊切除術(shù)1例。術(shù)后病理診斷壞疽性9例，化膿性8例，慢性闌尾炎3例，單純性2例。

1.2 方法 本組病例均采用氣管插管全麻，患者取平臥位，取臍緣上方或下方10 mm切口，建立二氧化碳人工氣腹，壓力維持在12~14 mm Hg。常規(guī)三孔法行LA（臍緣處作為觀(guān)察孔，插入Trocar和腹腔鏡，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處為操作孔，放置10 mm Trocar，恥骨聯(lián)合上4 cm為輔助操作孔，放置5 mm Trocar），吸凈腹盆腔膿液后，調(diào)整體位為頭低腳高位，左傾30度，采用分離鉗、吸引器、無(wú)損傷腸鉗鈍銳性分離闌尾與周?chē)M織粘連，闌尾系膜用Hem-o-lok夾分道離斷，闌尾根部用Hem-o-lok夾兩枚施夾。闌尾用一次性取物袋自10 mm主操作孔取出。腹盆腔用生理鹽水沖洗直至液體清亮，根據(jù)術(shù)中情況留置右下腹或盆腔引流。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者用麥?zhǔn)锨锌诨蚪?jīng)右側(cè)腹直肌縱行切口。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后其中6例闌尾根部壞疽穿孔者行間斷縫合盲腸壁，盲腸壁漿肌層加固，或盲腸壁8字縫合，周?chē)W(wǎng)膜覆蓋，并于右髂窩放置引流管。2例出血為闌尾動(dòng)脈出血，給予結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，縫扎周?chē)鷿B血組織后行闌尾切除術(shù)。3例闌尾腫瘤，其中1例闌尾腺癌，2例闌尾類(lèi)癌，行右半結(jié)腸切除術(shù)。8例水腫嚴(yán)重、闌尾周?chē)M織致密粘連者，開(kāi)腹仔細(xì)辨認(rèn)局部解剖關(guān)系，謹(jǐn)慎操作，行闌尾切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因?yàn)椋海?）水腫嚴(yán)重，與周?chē)M織粘連緊密8例；（2）闌尾根部壞疽6例；（3）術(shù)中闌尾動(dòng)脈出血2例；（4）腹腔廣泛粘連導(dǎo)致操作困難2例；（5）盲腸后位闌尾顯露困難1例；（6）闌尾腫瘤3例。本組22例均開(kāi)腹行闌尾切除，其中3例行右半結(jié)腸切除術(shù)，其中14例放置腹腔引流管，術(shù)后3例發(fā)生切口感染，1例戳孔感染，換藥處理后愈合，1例消化道出血，給予保守治療治愈，本組病例無(wú)糞瘺、腹盆腔膿腫出現(xiàn)。

3 討論

3.1 LA中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因及對(duì)策

3.1.1 闌尾周?chē)鷩?yán)重粘連 闌尾局部水腫嚴(yán)重，與周?chē)c管、網(wǎng)膜或腹壁的致密粘連是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的最主要和直接原因，本組中比例36.4%（8/22）。因局部炎癥嚴(yán)重，導(dǎo)致與周?chē)M織粘連成團(tuán)，暴露闌尾困難，其內(nèi)管包裹網(wǎng)膜、系膜及闌尾血管，鏡下強(qiáng)行分離易引起出血、腸瘺，此時(shí)宜盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。開(kāi)展腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)初期，臨床上盡量選取單純性的闌尾炎、早期化膿性的闌尾炎、部分病情輕的慢性闌尾炎，否則會(huì)有增加并發(fā)癥以及中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的可能性[7]。炎癥水腫越嚴(yán)重、粘連越致密時(shí)，手術(shù)難度越大，中轉(zhuǎn)機(jī)率越高。在處理闌尾系膜上，超聲刀的應(yīng)用快捷方便、焦痂少、煙霧少、止血效果確切，可以作為處理闌尾系膜的首選[8]，從而降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。闌尾炎癥急性期闌尾周?chē)纬烧尺B，甚至形成膿腫，但大多炎癥不太致密，慢性期炎癥吸收，粘連組織多成條索狀或膜狀。因此筆者的經(jīng)驗(yàn)是急性期粘連可用無(wú)損傷鉗或吸引器鈍性分離，慢性期可用剪刀銳性分離。同時(shí)熟悉闌尾區(qū)及回盲部局部解剖，從而減少腸管及系膜血管副損傷。

3.1.2 闌尾根部壞疽 闌尾根部壞疽或糞石嵌頓于根部時(shí)，組織水腫質(zhì)脆明顯，合并盲腸壁炎癥，無(wú)法在根部Hem-o-lok結(jié)扎。本組比例27.3%（6/22），為避免發(fā)生腸瘺，常行八字縫合加網(wǎng)膜覆蓋，或盲腸壁全層間斷縫合，而鏡下操作對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，難度較大，此時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為宜。冷蔚等[9]報(bào)道闌尾根部壞疽穿孔（2/10例）導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因一是此時(shí)盲腸壁因?yàn)檠装Y波及，往往水腫較脆；二是腹腔鏡下的縫合較之開(kāi)腹更困難，而且打結(jié)力度不好掌握，容易切割組織。闌尾根部處理是LA手術(shù)的關(guān)鍵步驟，國(guó)外多采用Endo-GIA處理闌尾根部，國(guó)內(nèi)多采用絲線(xiàn)或鈦夾或可吸收夾或圈套器套扎來(lái)處理闌尾根部，不同方法各有利弊。鈦夾處理闌尾根部安全性差，容易松動(dòng)、脫落，有糞漏形成可能，Hem-o-lok結(jié)扎鎖遠(yuǎn)端特殊鎖扣裝置可預(yù)防滑脫，目前尚未見(jiàn)應(yīng)用Hem-o-lok結(jié)扎鎖處理闌尾根部時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道[10-12]，本組病例未見(jiàn)糞漏發(fā)生，證實(shí)其安全可靠。直接絲線(xiàn)縫合結(jié)扎闌尾根部雖然可行且價(jià)格低廉，但要求術(shù)者有熟練的鏡下打結(jié)技術(shù)，因?yàn)殛@尾根部水腫或技術(shù)原因造成結(jié)扎不牢則有糞漏發(fā)生可能，圈套器套扎受闌尾炎癥、粘連等因素影響小，但其相對(duì)于Hem-o-lok有一定的操作難度。另一不足之處是價(jià)格貴。筆者的經(jīng)驗(yàn)是鏡下Hem-o-lok夾操作簡(jiǎn)單，無(wú)需學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，適合基層醫(yī)院及初學(xué)者使用，鏡下絲線(xiàn)縫合打結(jié)需規(guī)范化培訓(xùn)，有一定學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，但在處理根部壞疽穿孔嚴(yán)重時(shí)絲線(xiàn)縫合結(jié)扎較Hem-o-lok更安全可靠，熟練掌握鏡下縫合打結(jié)操作，將明顯有益于闌尾根部處理，可減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的比例。

3.1.3 出血 術(shù)中用力過(guò)猛，氣腹針或穿刺鞘損傷血管，主要為腹膜后大血管，出血量大，速度快，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成止血，本組未遇到此種情況。部分患者闌尾系膜粘連成團(tuán)，分離時(shí)導(dǎo)致闌尾動(dòng)脈出血，血管回縮，術(shù)中止血困難，本組發(fā)生2例，開(kāi)腹后直視下縫扎止血，效果滿(mǎn)意。根據(jù)解剖知識(shí)闌尾與系膜交界處兩層漿膜之間脂肪極少，主要為細(xì)小闌尾血管出入闌尾，闌尾系膜脂肪組織中越遠(yuǎn)離闌尾出入闌尾的血管越粗[13]，筆者的經(jīng)驗(yàn)是處理闌尾系膜時(shí)應(yīng)盡量靠近闌尾，即使出血，容易夾住系膜殘端止血，遠(yuǎn)離闌尾處理系膜易出現(xiàn)出血量大，血管回縮，止血困難，增加鏡下操作難度，從而增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

3.1.4 闌尾腫瘤 術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)患者為闌尾腫瘤，因術(shù)者技術(shù)水平有限，不宜在腔鏡下手術(shù)，本組出現(xiàn)3例，均轉(zhuǎn)開(kāi)腹行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)前充分詢(xún)問(wèn)病史，查體，腹部CT檢查，有助于提高術(shù)前診斷率，從而降低術(shù)中開(kāi)腹率。

3.1.5 腸道損傷 闌尾與周?chē)c管炎癥粘連致密，局部解剖結(jié)構(gòu)不清，或患者腹腔內(nèi)粘連，盲視穿刺氣腹針或穿刺鞘，以及術(shù)中使用彎鉗、剪刀、電鉤、吸引器等不當(dāng)?shù)仍斐傻哪c管損傷，此時(shí)需立即開(kāi)腹修補(bǔ)，本組未發(fā)生腸管損傷。腹部穿刺孔切口略大于穿刺套管周徑，穿刺時(shí)Trocar要頂住大魚(yú)際肌，食指或中指盡可能遠(yuǎn)地按在套管頂端，需手腕旋轉(zhuǎn)用力，當(dāng)有腹膜突破感時(shí)即止。同時(shí)鏡下直視下操作，在看不清視野的情況下，不可盲目操作，在視野外的腹腔鏡器械絕對(duì)不能隨意操作，避免損傷腹腔內(nèi)器官和組織。

3.1.6 其他 部分患者由于腹部手術(shù)史導(dǎo)致腹壁與網(wǎng)膜、腸管粘連，導(dǎo)致建立第一穿刺孔困難，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，本組2例。第一穿刺孔的選擇要考慮是否有腹部手術(shù)史、腹壁瘢痕、腹膜炎病史，選擇遠(yuǎn)離瘢痕位置做穿刺孔，必要時(shí)開(kāi)放法置套管。由于腹腔鏡下沒(méi)有觸覺(jué)感受，部分異位闌尾，如腹膜外闌尾、漿膜下闌尾、肝下闌尾等術(shù)中闌尾尋找困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，本組1例，為盲腸后位闌尾，局部粘連重，顯露困難，開(kāi)腹后完整切除闌尾。異位闌尾的概念全國(guó)高等學(xué)校外科各版教材中從未提出明確的概念。只有專(zhuān)科書(shū)《闌尾外科》作者畢玉華等[14]明確提出闌尾畸形及異位闌尾概念。異位闌尾是指闌尾根部異常，不應(yīng)和闌尾末端伸向的不同方向相混淆，異位闌尾根部常在升結(jié)腸之外側(cè)，或在結(jié)腸肝曲部位，而盲腸部闌尾缺如。由于臨床醫(yī)師缺乏對(duì)異位闌尾認(rèn)識(shí)，造成使用不當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

3.2 正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，以及更多基層醫(yī)院的手術(shù)開(kāi)展，LA一定會(huì)成為闌尾切除術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但要以手術(shù)安全為重，術(shù)中操作困難或術(shù)者沒(méi)有把握時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是一種安全、可靠的手術(shù)方法[15]，是術(shù)者必要時(shí)的明智之舉，絕不是手術(shù)失敗。同時(shí)，腹腔鏡下探查闌尾位置、腹腔膿液清洗為開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)造了條件?？傊?，熟練的鏡下縫合、打結(jié)等技術(shù)及嫻熟的開(kāi)腹闌尾切除技術(shù)是保證LA手術(shù)安全性和療效的關(guān)鍵。

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