馬芷薇

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院藥劑科,安徽 安慶　246003)

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◇醫(yī)院藥學(xué)◇

358例萬古霉素用藥情況調(diào)查及合理性分析

馬芷薇

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院藥劑科,安徽 安慶246003)

摘要：目的了解該院住院患者使用萬古霉素的情況及合理性，為臨床合理使用萬古霉素提供參考。方法采用回顧性調(diào)查方法，研究了2014年8月—2015年5月期間該院住院患者使用萬古霉素的病歷，對(duì)藥品使用、病原學(xué)檢查及血藥濃度檢測(cè)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)萬古霉素臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)估。結(jié)果358份病歷中藥物利用指數(shù)為0.82，合理用藥294例(82.1%)，微生物送檢率85.8%，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥率為48.9%。不良反應(yīng)發(fā)生率為9.2%，適應(yīng)證不合理用藥64例次。結(jié)論該研究中萬古霉素不存在過度使用現(xiàn)象，病原學(xué)檢查率合格，但仍有用法用量不適宜的情況發(fā)生，且有存在明顯不良反應(yīng)。應(yīng)嚴(yán)格萬古霉素的適應(yīng)證用藥，開展血藥濃度檢測(cè)等措施進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:萬古霉素；合理用藥；用藥分析

萬古霉素屬于糖肽類大分子抗生素，是從“東方鏈霉菌”中發(fā)現(xiàn)的一種生物活性成分，臨床主要用于治療針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)以及腸球菌引起的感染[1-2]。近年來，隨著抗生素的濫用，導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌(VRE)及敏感的金黃色葡萄球菌，其耐藥水平也在逐漸升高，萬古霉素的使用前景不容樂觀[3-4]。本文回顧性調(diào)查某院358例住院患者使用萬古霉素類藥物的臨床資料并對(duì)血藥濃度檢測(cè)情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，旨在對(duì)萬古霉素合理用藥情況進(jìn)行評(píng)估，為臨床合理使用該藥提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源與處理方法采用回顧性研究的方法，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)記錄，收集2014年8月—2015年5月期間使用萬古霉素的358例住院患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、臨床診斷、住院科室及病房、藥物使用種類、用法用量、時(shí)間、藥敏試驗(yàn)、血藥濃度檢測(cè)及不良反應(yīng)等情況，逐項(xiàng)錄入Excel表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

1.2合理用藥評(píng)價(jià)及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、 《中國藥典·臨床用藥須知》、萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011版)、藥品說明書等，評(píng)價(jià)用藥的合理性[5-7]。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：體征、癥狀、病原學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常;(2)顯效：病情明顯有好轉(zhuǎn)，但上述幾項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;(3)進(jìn)步：病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;(4)無效：用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步，或有加重者。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇(1)用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI):DDDs=用藥總量/限定日劑量(DDD)，用藥頻度越大說明該藥臨床應(yīng)用越廣泛，選擇傾向越大[8]。DUI=用藥總量/用藥天數(shù)×DDD，DUI>1.0說明臨床使用日劑量大于限定日劑量，存在藥物濫用傾向，用藥不合理；若DUI<1.0或接近1.0表明臨床使用日劑量小于或接近限定日劑量，表明藥物使用合理;(2)病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)：根據(jù)微生物送檢率、病原菌檢出情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥率；(3)血藥濃度檢測(cè)：萬古霉素峰濃度血樣在靜脈滴注結(jié)束后1 h采集。谷濃度應(yīng)控制在10～20 mg·L-1,至少保持在10 mg·L-1以上，以免發(fā)生耐藥性，大于20 mg·L-1為潛在中毒范圍；峰濃度在30～40 mg·L-1，大于50 mg·L-1為潛在中毒范圍;(4)使用合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)：藥物選擇的適宜性、聯(lián)合用藥的適宜性、用法用量的適宜性、溶媒選擇的適宜性及用藥療程的適宜性。

1.4不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)萬古霉素有嚴(yán)重的耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)。耳毒性：聽力測(cè)定發(fā)現(xiàn)有耳鳴、耳聾等耳蝸神經(jīng)損害、雙耳或單耳高頻聽力損失等判斷為耳毒性。腎毒性：檢測(cè)患者使用萬古霉素前后血清肌酐(Cr)的濃度，變化情況如果有多次增高至44 μmol·L-1，或基線增幅大于50%，視為腎毒性損害。其他不良反應(yīng)如紅人綜合征、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少及血小板減少等。

2結(jié)果

2.1一般資料358例患者中，男性258例(72.2%)，女性100例(27.8%)；年齡最小的23歲，年齡最大的89歲，60歲以上的老年患者為182例(50.84%)，平均年齡(56.54±11.28)歲。

2.2萬古霉素總體用藥情況358例患者使用萬古霉素的用藥總量為6 459.6 g，經(jīng)計(jì)算DDDs為1 153.5，DUI為0.82。 適應(yīng)證合理用藥共有294例次(82.1%)，包括治療用藥249例次(69.5%)，預(yù)防用藥45例次(15.3%)。適應(yīng)證不合理用藥共有64例次，其中有31次屬于超適應(yīng)證用藥；33例次屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥，并無革蘭陽性菌感染證據(jù)。對(duì)萬古霉素的給藥劑量、用藥時(shí)間、臨床療效情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，見表1。

2.3病原學(xué)檢查358例使用萬古霉素的患者中有307例進(jìn)行了微生物送檢。對(duì)307例次微生物送檢樣品中檢測(cè)到的病原菌情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

表1　萬古霉素臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

表2　307例病原學(xué)檢查檢測(cè)的主要病原菌(G+)情況

2.4血藥濃度檢測(cè)本研究中共有31例患者(8.7%)進(jìn)行了血藥濃度檢測(cè)，有8例血藥濃度未達(dá)到有效治療濃度，其中6例的血藥峰谷濃度值﹤10 mg·L-1, 1例的峰濃度﹥40 mg·L-1。上述8例經(jīng)調(diào)整用法用量后，治療均有效。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況358例患者中共有34例發(fā)生了明顯的不良反應(yīng)，腎毒性8例，皮疹8例，全身瘙癢6例，聽力下降6例，胃腸道反應(yīng)3例，紅人綜合征3例。

3討論

萬古霉素是人類治療頑固性菌株的最后一道防線，在臨床上應(yīng)保護(hù)使用，是經(jīng)專家共識(shí)需特殊使用的藥物。結(jié)合萬古霉素的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，本研究中有64例不合理用藥，33例經(jīng)驗(yàn)性用藥，病原菌檢測(cè)無革蘭陽性菌感染指標(biāo)。臨床上某些醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性的應(yīng)用萬古霉素，提高了感染的治愈率，但往往經(jīng)驗(yàn)性用藥的準(zhǔn)確率不高，因此應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性用藥之前，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)微生物檢查的結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇用藥。在未確定病原菌之前，可經(jīng)驗(yàn)性使用，但病原菌明確后，應(yīng)針對(duì)病因及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果重新評(píng)價(jià)抗菌藥物給藥方案的適宜性。

從病原學(xué)檢查結(jié)果(見表2)來看，我院使用萬古霉素的患者以感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主(25.2%)，其次為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(12.2%)和耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(9.6%)。在使用萬古霉素的患者中，其中有1例在用藥20 d后出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌(VRE)，之后調(diào)整藥物，更換對(duì)VRE敏感的利奈唑胺治療，病情好轉(zhuǎn)。以下兩種情況應(yīng)該高度警惕，一是在微生物檢查時(shí)檢出耐甲氧西林的葡萄球菌；二是較長時(shí)間使用萬古霉素，尤其是在ICU病房中的高齡患者并存在有創(chuàng)侵入性操作時(shí)應(yīng)特別警惕萬古霉素的耐藥性。

由于萬古霉素的治療指數(shù)窄、腎毒性強(qiáng)且患者的個(gè)體反應(yīng)大，使用過程中進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，制定個(gè)體化給藥方案，以提高萬古霉素的安全性和有效性，對(duì)于特殊病理及生理狀況的患者必不可少[9]。本研究中使用萬古霉素的住院患者中以老年人為主(50.78%)。由于老年患者常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，免疫力下降，器官功能衰退或感染，對(duì)耐藥菌的敏感性增加。同時(shí)，由于萬古霉素有腎毒性，多數(shù)老年患者都有不同程度的腎功能受損，所以老年患者在使用萬古霉素時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。

本研究中患者使用萬古霉素的DUI<1(0.82)，在劑量使用方面不存在濫用的現(xiàn)象。但有20例大于限定日劑量，造成8例患者一定程度的腎損害。主要是未對(duì)高齡患者進(jìn)行必要的血藥濃度檢測(cè)，造成了用藥量過大，從而使患者腎功能受到損害。所以，臨床上必須對(duì)腎功能不全或損傷的高齡患者進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，根據(jù)患者性別、年齡、體重及肌酐清除率個(gè)體化制定用藥方案。在萬古霉素的滴注速度方面，有3例患者由于滴注時(shí)間小于1 h，出現(xiàn)紅人綜合征不良反應(yīng)，表現(xiàn)顏面部和上胸部充血。紅人綜合征的機(jī)制主要是藥物導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒及釋放組胺等過敏物質(zhì)有關(guān)。伴有其他慢性病的高齡患者，器官功能衰退，腎功能減弱，有必要進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，增加用藥的安全性和有效性。

目前，對(duì)于耐藥的革蘭陽性菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮球菌引起的重癥感染，萬古霉素仍是一線用藥，沒有更好的替代藥物。研究報(bào)道屎腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率已達(dá)到19%，所以，臨床上應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)性使用萬古霉素，減少耐藥性的發(fā)生。

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(收稿通知：2015-07-17，修回日期：2015-08-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.053