劉海生

(睢寧縣人民醫(yī)院ICU,江蘇 睢寧　221200)

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早期氣管切開對預(yù)防老年重型顱腦損傷患者肺部感染的臨床研究

劉海生

(睢寧縣人民醫(yī)院ICU,江蘇 睢寧221200)

摘要：目的探討早期氣管切開對老年重型顱腦損傷患者肺部感染的防治作用，為老年重型顱腦損傷患者的臨床救治提供參考。方法選取該院2013年3月—2015年3月收治住院的經(jīng)頭顱增強(qiáng)CT和/或MRI確診為重型顱腦損傷的老年患者118例的臨床資料。按照氣管切開時(shí)間將118例患者分為對照組和觀察組，各59例。對照組于顱腦損傷后24 h后行氣管切開術(shù)，觀察組患者于顱腦損傷后24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率，比較兩組患者肺部感染的發(fā)生率、控制率及感染控制時(shí)間等。結(jié)果 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組肺部感染率低于對照組(20.3% vs 79.7%)，感染控制率高于對照組(66.7% vs 23.4%)，平均感染控制時(shí)間少于對照組[(7.2±2.2)d vs (13.6±3.7 d)]，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者肺部感染均以細(xì)菌和真菌感染為主，觀察組肺部真菌感染的發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期氣管切開可減少老年重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率，減少呼吸機(jī)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d死亡率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：氣管切開；重型顱腦損傷；肺部感染

格拉斯哥昏迷評分法(GCS)總評分<8分者被認(rèn)為是重型顱腦損傷者，該類患者多伴有不同程度的昏迷或意識障礙，并伴有咳嗽、排痰及吞咽反射均障礙，呼吸道分泌物難以及時(shí)清除而導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸堵塞，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸抑制[1-2]。對于老年重型顱腦損傷患者而言，由于其身體機(jī)能的差異，病情更是危急，必須接受及時(shí)的治療。氣管切開是救治重型顱腦損傷患者的重要方法，但其可誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生，其中，肺部感染為最常見、也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。合理選擇氣管切開時(shí)機(jī)對于防治老年重型顱腦損傷患者肺部感染具有重要意義[3-4]。本文著重分析不同氣管切開時(shí)機(jī)對老年重型顱腦損傷患者肺部感染的預(yù)防作用，旨在為老年重型顱腦損傷患者的臨床救治提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2013年3月—2015年3月收治住院的經(jīng)頭顱增強(qiáng)CT和/或MRI確診為重型顱腦損傷的老年患者118例的臨床資料，所有患者均接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)清除壞死腦組織手術(shù)治療。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)患者均經(jīng)頭顱增強(qiáng)CT和/或MRI確診為重型顱腦損傷，入院時(shí)GCS評分 <8分；(2)患者年齡均>60歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：排除肝腎功能異常者、嚴(yán)重全身感染及癌癥患者，伴嚴(yán)重的頸髓損傷、肺部挫傷及不同意接受手術(shù)治療者。按照氣管切開時(shí)間將118例患者分為對照組和觀察組，各59例，其中：(1)觀察組，男性35例，女性24例，年齡61～74歲，平均(66.6±9.7)歲，顱腦損傷至入院時(shí)間3～24 h，平均(13.6±9.8)h；顱腦損傷原因：車禍挫傷21例，跌落損傷14例，重物打砸傷12例，腦血管意外傷8例，其他損傷4例；顱腦損傷部位：廣泛腦挫傷31例，腦干損傷15例，復(fù)合血腫13例；GCS評分：3～5分27例，6～8分32例，平均(4.4±2.4)分。(2)對照組，男性33例，女性26例，年齡60～77歲，平均(67.0±10.1)歲，顱腦損傷至入院時(shí)間4～24 h，平均(14.1±10.0)h；顱腦損傷原因：車禍挫傷19例，跌落損傷15例，重物打砸傷13例，腦血管意外傷9例，其他損傷3例；顱腦損傷部位：廣泛腦挫傷30例，腦干損傷16例，復(fù)合血腫13例；GCS評分：3～5分28例，6～8分31例，平均(4.5±2.3)分。兩組患者一般資料(年齡、性別、顱腦損傷至入院時(shí)間、顱腦損傷原因、顱腦損傷部位及GCS評分等)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均給予常規(guī)治療，如給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥營養(yǎng)腦細(xì)胞，抗生素抗感染，并均接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)清除壞死腦組織。采用Portex一次性經(jīng)皮氣管切開套件(英國Portex)經(jīng)皮擴(kuò)張微創(chuàng)氣管切開，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。氣管切開時(shí)，患者取仰臥位，使頭部后仰、氣管接近皮膚并充分暴露。局部浸潤麻醉(0.2%利多卡因腎上腺素溶液)成功后，接近胸骨上窩處，沿頸部前正中線切開皮膚和皮下組織，分離氣管前組織，以彎鉗撐開氣管切口，插入氣管套管，檢查有無出血，處理創(chuàng)口。對照組患者于顱腦損傷后24 h后行氣管切開術(shù)，觀察組患者于顱腦損傷后24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率等指標(biāo)。(2)比較兩組患者肺部感染的發(fā)生率、控制率及感染控制時(shí)間。肺部感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，患者呼吸道分泌物增多且呈膿性，患者腋下體溫>38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5×109·L-1，且肺部可聞及濕啰音，胸部X線片提示肺部有炎癥改變。肺部感染控制的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4-5]：患者呼吸道分泌物明顯減少，患者腋下體溫<38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為正常參考值，患者呼吸音清晰，胸部X線片提示患者兩肺肺野清晰，未見炎癥改變。(3)兩組患者肺部感染情況比較。

2結(jié)果

2.1兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率比較

2.2兩組患者肺部感染的發(fā)生率及控制率比較見表2，觀察組肺部感染率低于對照組，感染控制率高于對照組，平均感染控制時(shí)間少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組患者肺部感染的發(fā)生率及控制率比較

2.3兩組患者肺部感染情況比較兩組患者肺部感染均以細(xì)菌和真菌感染為主，觀察組肺部真菌感染的發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者細(xì)菌感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3　兩組患者肺部感染情況比較/n(%)

3討論

重型顱腦損傷后可導(dǎo)致患者處于昏迷狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為吞咽及咳嗽反射減弱或消失，致使患者呼吸道分泌物難以有效排出或出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸等癥狀[6]。該類患者早期低血氧癥的發(fā)生率較高，而血氧供給不足又可導(dǎo)致腦組織代謝酸中毒，進(jìn)一步引發(fā)酸堿平衡紊亂、呼吸功能損傷。重型顱腦損傷后患者腦水腫加重，易誘發(fā)呼吸功能障礙；而呼吸功能障礙又可加重腦組織缺氧，進(jìn)一步加重腦組織水腫，導(dǎo)致出現(xiàn)腦組織代謝紊亂的惡性循環(huán)[6-7]。因此，保持呼吸道暢通是重型顱腦損傷患者的重要臨床救治措施。

氣管插管及氣管切開是保持重型顱腦損傷患者呼吸道暢通的常用方法。前者操作簡單、經(jīng)濟(jì)，可避免術(shù)中出血、氣管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，但長期插管可對患者的聲帶造成永久性的損害，也較易誘發(fā)呼吸道感染及分泌物誤吸[8-9]。后者可減少對患者口腔及喉部的損傷，不影響患者的吞咽功能，患者耐受性較好；還可減少患者口咽部通氣死腔，增加肺泡通氣量，有利于機(jī)械通氣的順利操作及患者的正常交流；同時(shí)，氣管切開還可減少治療中鎮(zhèn)靜藥物的使用量，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)[8-9]。因此，氣管切開已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者的臨床治療，但該治療中較易出現(xiàn)肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。

臨床研究表明[10]，及早行氣管切開術(shù)有利于降低重型顱腦損傷患者肺部感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。至于如何把握氣管切開時(shí)機(jī)，學(xué)者們的看法不盡相同。學(xué)者郭萍[11]研究認(rèn)為，早期氣管切開(顱腦損傷后12 h以內(nèi))可較好地控制患者肺部感染的發(fā)生率，能有效降低患者28 d病死率。耳思遠(yuǎn)等[12]的研究則認(rèn)為，早期氣管切開(顱腦損傷后24 h以內(nèi))可有效改善患者肺部感染情況。筆者所在科室借鑒大多數(shù)參考資料的研究結(jié)果，將顱腦損傷后24 h以內(nèi)行氣管切開術(shù)定位早期氣管切開。研究表明，與顱腦損傷后24 h后行氣管切開術(shù)組比較，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因[13-14]：氣管切開可緩解重型顱腦損傷患者呼吸衰竭狀態(tài)，能有效解除患者氣道梗阻，可使患者及早脫離呼吸機(jī)；早期氣管切開有助于減少治療中鎮(zhèn)靜藥物的使用量，可使患者及早恢復(fù)清醒，從而能夠促進(jìn)患者快速恢復(fù)，縮短住院治療時(shí)間，降低28 d病死率。

本組資料研究還表明，觀察組患者肺部感染率低于對照組，感染控制率高于對照組，平均感染控制時(shí)間少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與熊志云等[13]的研究結(jié)果基本相近，表明早期氣管切開可降低患者肺部感染的發(fā)生率并能夠較快的控制患者肺部感染狀態(tài)。對于老年重型顱腦損害患者而言，其對呼吸機(jī)的依賴性較大，早期氣管切開有助于減少呼吸道細(xì)菌繁殖的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而能夠降低肺部感染的發(fā)生率。此外，本組資料研究還表明，重型顱腦損傷患者肺部感染均以細(xì)菌和真菌感染為主，觀察組肺部真菌感染的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；兩組患者細(xì)菌感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明早期氣管切開有較好預(yù)防肺部真菌感染的的發(fā)生率，與李軍等[14]的研究和報(bào)道基本相似。

綜上所述，早期氣管切開可減少老年重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率，減少呼吸機(jī)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及28 d死亡率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.032

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-08-28)