(廈門市中醫(yī)院 福建廈門361009)
“看病難,看病貴”現(xiàn)象影響著老百姓們的就醫(yī)抉擇,隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率的提高,醫(yī)保的參保范圍以及醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入,各醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算問題也逐步凸顯,這涉及到每個(gè)參保人員的切身利益。整個(gè)醫(yī)保體系主要涉及的三方是:參保人員、醫(yī)院、醫(yī)保中心,而醫(yī)院正是這三者中的資金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而,當(dāng)前很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保中的財(cái)務(wù)結(jié)算,僅局限于一般的核算與報(bào)賬,未能引起醫(yī)院對(duì)醫(yī)保問題的關(guān)注。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響整個(gè)參保體系的可持續(xù)性發(fā)展。
自2009年醫(yī)療改革以來,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷完善,醫(yī)保的支付方式也從原來的直接支付方式向現(xiàn)在的預(yù)付方式等多元化方式轉(zhuǎn)變。截至2014年,我國(guó)城鄉(xiāng)人口的參保數(shù)量總覆蓋超過13億人,也就是說,95%的城鄉(xiāng)人口都有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),逐步走向全民參保,醫(yī)?;颊咭岔樌淼爻蔀獒t(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象?,F(xiàn)行我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要結(jié)算方式有:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、DRGs(按病種付費(fèi))以及總額預(yù)算制這五種方式。廈門市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、合理償付”的原則,實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按服務(wù)單元結(jié)算、按病種償付等綜合性結(jié)算辦法,采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按服務(wù)單元結(jié)算為主、部分病種償付和單列項(xiàng)目結(jié)算為輔的綜合性結(jié)算方式。廈門市從1997年開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,有效地防止醫(yī)保資金的浪費(fèi),對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行起到了良好的規(guī)范作用,也充分發(fā)揮了醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)保管理中的作用。
醫(yī)院是醫(yī)保運(yùn)營(yíng)中的重要一環(huán),而醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用,所以醫(yī)保結(jié)算方式的改變會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生直接影響,也會(huì)對(duì)醫(yī)院的改革和發(fā)展方向產(chǎn)生影響。
傳統(tǒng)醫(yī)院的基本運(yùn)行規(guī)律是政府的補(bǔ)助加上醫(yī)院醫(yī)藥收入等于醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本,其中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本包括醫(yī)務(wù)人員的薪資、藥品及耗材成本等。而國(guó)際上主流的衛(wèi)生資金是政府的財(cái)政撥款并建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度,醫(yī)院則通過提供相應(yīng)有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),從醫(yī)保中獲得間接的補(bǔ)償。2009年,是新舊醫(yī)療改革的分界點(diǎn),隨著新醫(yī)療改革在全國(guó)范圍內(nèi)的施行,廈門市作為新醫(yī)療改革的第二批示范點(diǎn),政府對(duì)其投入力度也在不斷加大,建立起由政府牽頭開辦醫(yī)院,發(fā)展運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式,醫(yī)院獲得政府的專項(xiàng)補(bǔ)助也逐漸增多,例如廈門市政府取消公立醫(yī)院的藥品加成,這部分收入的減少通過三種方式加以補(bǔ)助:第一部分是政府的10%財(cái)政補(bǔ)貼;第二部分是調(diào)整醫(yī)院82%診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);第三部分,通過提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率,進(jìn)行內(nèi)部消化。醫(yī)院從醫(yī)?;颊咧蝎@得的收入在醫(yī)院總收入所占的比重越來越大,醫(yī)保結(jié)算方式做相應(yīng)調(diào)整之后,也會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為和醫(yī)院財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生影響。廈門市自采取“以收定支”的方式之后,也給醫(yī)院帶來巨大壓力,醫(yī)院為獲得醫(yī)?;穑t(yī)院應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保中心建立良好的合作關(guān)系。而良好合作關(guān)系的確立,促使醫(yī)院采取配合醫(yī)保中心的費(fèi)用控制,努力控制醫(yī)院成本,合理利用資源,減少浪費(fèi),獲得既定預(yù)算約束的利益最大化。并且隨著廈門市取消藥品加成和“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的革除,藥品和檢查收入將逐漸減少,醫(yī)院會(huì)轉(zhuǎn)而提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),合理控制藥品成本,提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平,從而保證醫(yī)院的合理盈利。
醫(yī)保結(jié)算方式的改革的目的是為了激勵(lì)醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平、激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)院工作人員提供更好的醫(yī)療服務(wù),促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠加強(qiáng)自身管理和醫(yī)保職能實(shí)現(xiàn),并使得醫(yī)、保、患三方利益平衡,保障參保者的健康得到保障。廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取總額預(yù)付形式,在醫(yī)保支付方式中,是控制醫(yī)療費(fèi)用效果較好的一種方式??傤~預(yù)算管理正常是一般費(fèi)用預(yù)算總額加上特殊費(fèi)用,而一般費(fèi)用預(yù)算總額和特殊費(fèi)用預(yù)算總額有個(gè)調(diào)節(jié)系數(shù)對(duì)其進(jìn)行計(jì)算。采取總額預(yù)算制時(shí),如果醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用超過當(dāng)年的預(yù)定總量,費(fèi)用就得由醫(yī)院自行消化;相反,醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行撥付。所以,采取總額預(yù)算管理,會(huì)促使醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)開支進(jìn)行精確計(jì)算,提高資源的利用效率,合理控制內(nèi)部成本,保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的收支平衡。按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)模式相比較,按病種付費(fèi)可以倒逼醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變工作的扭曲狀態(tài),更注重醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,從而促使醫(yī)保結(jié)算方式更好的發(fā)展。
醫(yī)保結(jié)算方式改革基本原則是醫(yī)保患者自己支付的費(fèi)用不能增加,醫(yī)院的醫(yī)藥收入又不可下降;既要提高醫(yī)療服務(wù)水平,又要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制;保護(hù)醫(yī)、保、患三方的合理利益。2014年廈門市定點(diǎn)醫(yī)院就診的報(bào)銷比例改革和支付方式的改變,對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支管理造成了影響。所以醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療診療行為,合理控制醫(yī)院醫(yī)療成本,提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì),保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
廈門市醫(yī)保結(jié)算方式采取總額預(yù)算制,而當(dāng)年的預(yù)算總額一般取決于上一結(jié)算年度的一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額,決算指標(biāo)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年初預(yù)算額和績(jī)效情況,例如門診的績(jī)效情況視就診人次、發(fā)生的次均費(fèi)用等而定,為了保證醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全,醫(yī)院會(huì)對(duì)其發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行合理控制,節(jié)約開支,進(jìn)行成本控制??傤~預(yù)算制一個(gè)最大的特點(diǎn)是由政府牽頭,組織相關(guān)部門和部分定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行商討,并依據(jù)相關(guān)決算指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)?;鸸芾怼R虼?,醫(yī)院必須積極投入醫(yī)保結(jié)算方式改革,積極參與政府部門開展的有關(guān)醫(yī)保結(jié)算方式的論證;在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的過程中,使用成本定價(jià)法,保持藥品價(jià)格的穩(wěn)定,真正做到價(jià)格和價(jià)值的二者合一。
廈門市屬醫(yī)院的主要收入來自于醫(yī)?;?,醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員,要積極與醫(yī)保結(jié)算中心聯(lián)系,對(duì)于醫(yī)院的各項(xiàng)保證金和違規(guī)款扣留、醫(yī)保結(jié)算款等問題進(jìn)行及時(shí)處理,保證醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用掛賬屬實(shí),確保醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)順暢;對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)控,確保預(yù)算內(nèi)容明確,例如對(duì)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所使用的藥品、器械納入預(yù)算管理,保證存貨不會(huì)積壓,提高醫(yī)院庫(kù)存的流動(dòng)性,從而保證醫(yī)院資金的充足和減少存貨的保管費(fèi)用,降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);減少醫(yī)院拒付和壞賬損失的情況。對(duì)于往年未要回的款項(xiàng)要及時(shí)整理,與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效溝通,使醫(yī)院的資金得以及時(shí)回籠,提高醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)能力;隨著廈門市各醫(yī)院逐漸采取總額預(yù)算制,醫(yī)院所面臨的財(cái)務(wù)壓力更大,醫(yī)院要想保證合理的盈利區(qū)間,就要保證醫(yī)院的醫(yī)療成本控制在合理范圍內(nèi),提供更加有效、可靠的治療方案。
首先,要建立起規(guī)范、完整的醫(yī)保管理機(jī)制,促使醫(yī)保管理良性發(fā)展,例如設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保管理員工作崗位,對(duì)醫(yī)?;颊叩氖召M(fèi)進(jìn)行透明公開地監(jiān)督,實(shí)行醫(yī)保支付方式聽證制度,建立醫(yī)保費(fèi)用網(wǎng)上查詢系統(tǒng)。其次,加強(qiáng)醫(yī)?;痤A(yù)算管理監(jiān)督。廈門市自醫(yī)療改革之后基金結(jié)余一直處于收大于支的態(tài)勢(shì),高結(jié)余的背后,還是有人看不起病,所以,一要建議設(shè)定合理的醫(yī)?;鸾Y(jié)余率,對(duì)醫(yī)保中的個(gè)人賬戶和基金統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行定期公開;二要建議提高醫(yī)?;颊叩膱?bào)銷比例,適當(dāng)提高在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算額,降低醫(yī)?;颊叩钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。最終,要積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助的力度,保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補(bǔ)償,保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的正常運(yùn)行。
醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用,而作為醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理人員,必須自覺提升自身業(yè)務(wù)能力和道德修養(yǎng),自覺遵守醫(yī)保的法律法規(guī),用于抵制不合法、不合規(guī)行為,同時(shí)刻苦鉆研醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算的管理方法,對(duì)醫(yī)保的財(cái)務(wù)收支活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和分析,保障醫(yī)院醫(yī)保收入的合法性和合規(guī)性,為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供參考依據(jù);廈門市屬醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層也要督促醫(yī)院財(cái)務(wù)人員加大對(duì)國(guó)際和國(guó)內(nèi)最新的醫(yī)保政策、法律法規(guī)的培訓(xùn)和吸收,不斷更新財(cái)務(wù)人員的醫(yī)保財(cái)務(wù)收支管理觀念,同時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)人員的工作行為進(jìn)行監(jiān)督。
廈門市的醫(yī)保支付方式改革取得了較大的成功,但仍有不足之處,主要有復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式指標(biāo)確定不夠科學(xué),廈門市醫(yī)保報(bào)銷率相對(duì)于醫(yī)?;疠^低,按病種付費(fèi)的方式仍有待改進(jìn)。步入深水區(qū)的醫(yī)療改革,仍要循序漸進(jìn),醫(yī)保結(jié)算方式的改革也不是一蹴而就,所以政府部門要高度重視,創(chuàng)新醫(yī)保管理工具,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,同時(shí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療成本核算和控制,提高醫(yī)療服務(wù)水平,使參保者的健康得到保障。